Anda di halaman 1dari 12

Laporan Jaga

Jumat, 07 April 2017


Identitas Pasien
Nama : Tn. AR
Umur : 44 Th.
Jenis Kelamin : laki-laki.
Tanggal MRS : 07 April 2017.
Tanggal Pemeriksaan: 07 April 2017.
Waktu Pemeriksaan : 00.30 WIB.
Anamnesis

Keluhan Utama
•Batuk berdarah 1 hari
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
5 bulan SMRS 1 bulan SMRS 1 hari SMRS

• Batuk (+), batuk • Batuk berdarah, 2-3 kali • Batuk berdarah,


berdahak, warna kuning seminggu. Warna berwarna merah,
kehijauan. merah. bercampur dahak
• Batuk pada malam hari • Sesak napas jika batuk, warna putih.
lebih dominan nyeri dada (-) • Jumlah darah < 1/2
• Keringat malam (+) • Demam kadang-kadang, sendok teh
• Sesak nafas (+), di tidak tinggi • Frekuensi 3 kali batuk
pengaruhi aktivitas, saat bercampur darah
batuk • Sesak (+), pengaruhi
• nafsu makan posisi (-) batuk
berkurang, BB turun berdahak (+), muntah (-
• Pernah di rawat di RS ) tidak nafsu makan
dengan diagnosis Infeksi berkurang, BB turun
lambung
Anamnesis
RPD RPK R.Sosek,Kebiasaan

• Tidak pernah • Tidak Riwayat • Bekerja di Bengkel


mengeluhkan hal keluarga dengan TBC • Merokok (+)
yang sama • Tidak ada Riwayat • Alkohol (+)
sebelumnya asma dalam keluarga
• Tidak ada Riwayat
konsumsi obat 6
bulan
• Riwayat HT (+) , DM
(-), TB (-)
• Riwayat keganasan
disangkal
• Riwayat asma
disangkal
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Komposmentis KU tampak sakit ringan TD 110/70 mmHg

Nadi 99 x/i RR 23 x/i Suhu 36,4 C

TB 173 cm
BB 64 kg (penurunan BB dari
SpO2 97 % 86)
IMT 21,38 (Normal)
Pemeriksaan Fisik
• Konjungtiva anemis -/-
Kepala •

Sklera ikterik -/-
Nafas cuping hidung -/-
dan Leher • Pembesaran KGB (-)
• Massa (-)

• Inspeksi : simetris ki-ka, retraksi -/-


• Palpasi : VF normal simetris kiri dan kanan
Paru • Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonkhi -/-, wheezing (-/-)

• Inspeksi : ic tidak terlihat


• Palpasi : ic teraba di SIK V 2 jari medial LMKS
Jantung • Perkusi : batas kiri jantung SIK V 2 jari medial
LMKS
Pemeriksaan Fisik

• Perut tampak datar, nyeri


Abdomen tekan (-), hepatomegali (-
), splenomegali (-)

• Akral hangat, CRT < 2s,


Ekstremitas edem (-)
Pemeriksaan Penunjang
DPL 05/04/17
• HB : 12,2 g/dl • Neut : 50 %
• HT : 42,3 % • Lymph : 25 %
• Mono : 2 %
• Leu : 19.770ul • Eo : 2 %
• Trom : 717.000 ul • Baso : 0 %
Kimia Darah
Elektrolit • GDS : 200 mg/dl
• Ureum : 16 mg/dl
• Na : 139,8 mmol/L • Kreatinin : 0,85 mg/dl
• K+ : 3,99 mmol/L • AST : 26 U/L
• Cl : 97,7 mmol/L • ALT : 43 U/L
Rontgen Thorax PA
• Identitas sesuai
• Foto diambil PA
• Marker R
• Kekerasan cukup
• Tulang dan jaringan lunak baik
• Sudut kostofrenikus kanan
sukar dinilai, sudut
kostrofrenikus kiri sukar dinilai
• Trakea berada di midline
• Cor: dalam batas normal
• Pulmo: tampak gambaran
bercak berawan pada paru
kanan, tampak gambaran
radioopaq pada paru kanan
lobus bawah
Diagnosis
Hemaptue ec TB paru
Suspek TB paru
Suspek Keganasan paru
Tatalaksana
Non farmakologi Farmakologi
• Bed rest IVFD RL 20 tpm
Ceptrisxon 2 x 1 gr
Omeprazol 1 x 1 gr
Rencana pemeriksaan : Ambroxol 3x 1 gr
Pemeriksaan BTA Ketorolac 3 x 1 gr
CT Scan
Bronkoskopi
Lab PA