Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA PASIEN

FAKULTAS KEDOKTERAN WIDYA MANDALA SURABAYA


Identitas Pasien
• Nama : Tn. AD
• No. RM : 66464
• Umur : 30 tahun
• Tanggal Lahir :-
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Pengangguran
• Status : Janda
• Bangsa : Jawa
• Alamat rumah : Kediri
Subjektif (S)
• Keluhan Utama : Tidak tidur +/- 2 hari

• Auto-anamnesa:

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien tampak kotor, memakai baju


terbalik, mengeluhkan bingung, tidak bisa tidur selama kurang lebih
dua hari. Pasien mengaku mendengar suara-suara perempuan yang
menyuru hanya jalan terus. Mengaku tidak pernah melihat bayangan.
Tidak teratur minum obat. Merasa mengantuk, kalau bangun tidur,
kepala kerasa pusing. Sering kontrol di kediri terakhir tahun 2015
(MRS). Setelah itu tidak minum obat sama sekali. Ingat tadi pagi
makan roti + telor. Tidak mandi hari ini karena malas. Kadang bicara
dan tertawa sendiri.
• Pasien juga mengatakan bahwa setiap makam selalu menaruh 
linggis di depan pintu untuk berjaga­berjaga, apabila ada 
maling masuk ke rumah. Mengaku tidak tahu berada dimana 
sekarang, hanya mengatakan di rumah perawat. Marah” 
membawa golok kayu. Mendengar bisikan untuk membunuh 
orang. Selama ini tidak pernah melukai orang. Meminta anak 
asrama/anak kos uang untuk beli permen. Keluar MRS tahun 
2015, minum obat hanya 5 bulan. Sulit melamar kerja, dulu 
jualan roti dan masih mencari pasangan untuk dinikahi
• Hetero­anamnesa: (Didapatkan dari Ibu. Ny. S)
Rincian Keluhan utama : marah­marah, kumat sudah sejak 
3 minggu yang lalu, 3 hari tidak tidur. Kadang – kadang 
marah­marah sampai membawa senjata tajam, memukul 
orang.
Gejala lain yang menyertai keluhan utama : tidak pernah 
tidur, meminta robek, memanjat pagar tetangga, mendengar 
bisikan, dan ingin memukul orang. Bicara melantur, 
membentak­bentak. Menganggu tetangga, masih bisa 
makan dan minum dan curiga, pernah memukul orang, 
sejak 1 tahun tidak minum obat
• Gejala Prodromal:
– Suka menyendiri
• Peristiwa Terkait Keluhan Utama :
– Tidak tidur selama kurang lebih 3 hari
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– 3 kali MRS di RSJ Lawang dengan penyakit yang sama
• Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Perkembangan Anak : 
– Normal
• Riwayat Sosial dan Riwayat Pekerjaan :
– Sosial : tidak suka bergaul, suka menyendiri, dan tertutup
– Pekerjaan : tidak bekerja
• Faktor Kepribadian Premorbid :
– Suka menyendiri dan tertutup
• Faktor Keturunan :
• Tidak ada yang pernah sakit seperti ini sebelumnya
• Faktor Organik : 
– HT, DM, STROKE, TRAUMA KEPALA,(­)
– ALERGI TELUR > GATAL
• Faktor Pencetus :
– Putus Obat
OBJECTIVE (O)
Pemeriksaan Diagnostik Tambahan
1. Status Interna
• Keadaan umum : Compos Mentis
a. Vital sign
• Tekanan darah : 155/105 mmHg
• Nadi : 110x/menit
• Suhu aksiler : 36.70C
• Frekuensi napas : 20x/menit
b. Kepala dan leher
• A/ I / C/ D :-/-/-/-
• Pembesaran KGB :(-)
• Pembesaran kelenjar tiroid: ( - )
c. Thoraks
 Sistem Kardiovaskular
• Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
 Sistem Respiratori
• Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, ronkhi (- / -), wheezing (- /-)
d. Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar, renal, lien tidak teraba. Turgor dalam
batas normal.
• Perkusi : Timpani (+)
e. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
• HKM (+), CRT < 2’, Oedema (-)
2. STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : GCS 4-5-6
• Meningeal Sign : (-)
• Refleks fisiologis : BPR (+) TPR (+) APR (+) KPR (+)
• Reflek patologis : Babinski -/- Chaddock -/- Hoffman -/- Trommer
-/-
4. STATUS PSIKIATRI
• Kesan umum : Laki-laki, wajah sesuai usia, baju terbalik, kooperatif
 Kontak : Mata (+) minimal, verbal (+) relevan, non verbal (+),
 Kesadaran : Berubah kualitatif
 Orientasi : W/ T/ O +/+/+
 Daya Ingat : S / P/ PJG +/+/+
 Persepsi : Halusinasi auditorik, ilusi (-)
 Proses Berpikir : Bentuk : Realistik Arus : Koheren Isi : Waham Curiga
 Afek / emosi : Dangkal
 Kemauan : ADL normal
 Psikomotor : Normal
ASSESMENT (A)

• Diagnosis Multiaxial
• Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
• Axis II : Ciri kepribadian skizoid
• Axis III : belum ditemuka
• Axis IV : Masalah pekerjaan
• Axis V : GAF saat ini : 50-41
PLANNING (P)
•Rencana tindak lanjut:
–MRS
–Cek DL, RFT, LFT, GDA, SE
•Somatoterapi :
- Inj Haloperidol 5 mg IM
- Haloperidol 5 mg tab 1-0-1
- Inj Diazepam 5 mg IM
PROGNOSIS
• Dubia ad malam
TERIMAKASIH