Oleh : Gilang Liesmelati K

Pembimbing : dr. Halomoan, SpPD

Pendamping : dr. Dewi Imelda
8 Mei 2013

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
IDENTITAS
 NamaLengkap : Tn. M
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 42 Tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Buruh Bangunan
 Alamat : Tembilahan
 Masuk RS tanggal : 29 Maret 2013
 No. RM : 019780
 Ruang : Perawatan Penyakit Dalam
KELUHAN UTAMA
 Badan dan mata kuning
 RPS
Pasien merasa badannya menguning sejak 2 minggu SMRS. Selain
badan, pasien juga merasakan kedua matanya berubah warna
menjadi kekuningan. Pasien juga mengatakan air kencingnya pekat
dan berwarna kecoklatan seperti air teh. Pasien menyadari buang air
besar berwarna kehitaman setelah 3 hari pasien MRS, sebelumnya
pasien tidak memperhatikannya. BAB pasien selama 1 bulan terakhir
ini diakui kurang lancar, hanya seminggu sekali. Pasien juga
mengalami demam bersamaan munculnya kuning dibadan, demam
tidak terlalu tinggi dan terus menerus, tidak menggigil, diberi obat
penurun panas, demamnya sempat turun, kemudian timbul demam
lagi. Tidak ada mual ataupun muntah berdarah. Pasien juga
mengeluhkan perutnya nyeri di sebelah ulu hati dan kanan atas
kurang lebih sejak 4 bulan SMRS sampai sekarang, tidak menjalar,
kambuh2an, sudah sering diperiksakan ke mantri dan dibawa ke
tukang urut tapi tidak ada perbaikan. Perut dan kaki pasien tidak
membesar.
Nafsu makan pasien juga menurun dalam beberapa hari terakhir
SMRS sehingga makan dan minum pasien sedikit. Pasien
mengaku bahwa dia seorang perokok berat, 2 bungkus bisa
dihabiskannya dalam sehari. Selain itu pasien juga mempunyai
riwayat penggunaan alkohol saat jaman mudanya, hampir setiap
pagi sebelum berangkat kerja konsumsi 1 botol alkohol selama
7tahun. Pasien tidak konsumsi jamu2an ataupun obat2an secara
rutin. Pasien tinggal di perkampungan yang padat, rumahnya
dekat sungai. Sejak muda sampai sekarang pasien mengaku
baru sekali ini sakit sampai seperti ini dan harus dirawat di
rumah sakit, sebelumnya pasien tidak pernah sakit berat, hanya
flu batuk biasa. Pasien tidak habis bepergian jauh. Tetangga
maupun keluarga pasien tidak ada yang sakit serupa, maupun
sakit karena gigitan nyamuk (malaria, demam berdarah).
RPD
 Riwayat operasi (-)
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat transfusi (-)
 Riwayat konsumsi obat2an (-)
 Riwayat konsumsi jamu (-)
 Riwayat maag kronis (-)
RPK
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat demam berdarah (-)
 Riwayat malaria (-)
 Riwayat keganasan (-)
KEBIASAAN & LINGKUNGAN
 Pasien tinggal di perkampungan, dekat sungai.
 Pasien kadang mandi di sungai
 Pasien tidak habis bepergian jauh
 Pasien seorang perokok, 2 bungkus/hari
 Waktu masih muda konsumsi alkohol (+)
ANAM.SISTEM
 Sistem cerebrospinal : sedikit lemas (+), demam (-), pusing
(-), penurunan kesadaran (-)
 Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
 Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
keringat dingin (-)
 Sistem digesti : Nyeri perut (+) ulu hati dan kanan atas,
mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (+), BAB (-), BAB
hitam kopi 1x, BAB keras
 Sistem urogenital : BAK warna teh (+)
 Sistem integumentum : akral dingin (-), udem (-)
 Sistem musculoskeletal : Badan pegel-pegel (-), nyeri
pinggang (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Kesan umum
 KU : Sedang
 Kesadaran : Komposmentis

 Tanda utama
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/m, reguler
 Suhu : 36,8 ° C
 Pernapasan : 20 x/m
Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala : Mesosefal
 Rambut : Warna hitam
2. Pemeriksaan mata
 Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
 Konjunctiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (+/+)
3. Pemeriksaan telinga : Nyeri tekan (-/-),
gangguan pendengaran (-)
4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-
), epistaksis (-/-), discharge (-/-)
5. Pemeriksaan mulut tenggorokan : Bibir sianosis (-),
mukosa mulut ikterik (+), tonsil membesar (-), hiperemis
(-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
6. Pemeriksaan Leher
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 Kelenjar limfonodi : Tidak membesar, nyeri (-)
 JVP : normal
7. Pemeriksaan Dada : Normochest, simetris,
ketinggalan gerak (-), tampak ikterus (+)
8. Paru
Pemeriksaan paru bagian depan
 Inspeksi : Tidak tampak luka atau bekas operasi, spider
navy (-), Retraksi dada (-), ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Vokal fremitus simetris, gerakan paru simetris,
ictus cordis kuat angkat.
 Perkusi : Sonor, batas paru hepar normal
 Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Pemeriksaan paru bagian belakang
 Inspeksi : Tidak ada massa abnormal, luka dan bekas
operasi.
 Palpasi : Vokal fremitus simetris, gerakan paru
simetris.
 Perkusi : pengembangan paru 2 jari.
 Auskultasi : Vesikuler (+/+)
9. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi: S1 - S2 reguler, Bising (-)
10. Abdomen
 Inspeksi : Tak tampak massa abnormal, perut
membesar (-), vena kolateral (-), medusa caput (-),
tampak ikterus (+)
 Auskultasi : Peristaltik 12x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran epigastrik dan
hipokondri kanan, murphy sign (-), ludwig sign (-),
hepar, lien dan ginjal tidak teraba
 Perkusi : Tympani, asites (-)
11. Kulit : ikterik (+), bekas koreng (+), petekhie (-)
12. Genitalia : Tidak diperiksa
13. Ekstremitas : palmar eritem (-), edema (-/-),
kelemahan anggota gerak (-/-) , telapak tangan dan
kaki ikterik (+)
Terapi UGD :
 Inf D5% 20tpm
 Inj cefotaxim 2x1gr
 Inj tramadol / 12 jam
 Inj ranitidin / 12 jam
 Curcuma 3x1
 Transfusi 2 kolf
 Cek labor post transfusi
Daftar masalah :
 Jaundice
 Melena / PSMBA
 BAK seperti teh
 Nyeri perut epigastrium dan hipokondri kanan
 Anemia
DD Jaundice :
 Hepatitis kronis
 Kolestasis
 Sirosis hepatis
 Kolangitis

DD PSMBA :
 Varises oesophagus
 Ulkus gaster
 Ulkus duodenum

DD Anemia :
 Anemia hemolitik
 Anemia penyakit kronik
 Anemia defisiensi Fe
PEMERIKSAAN PENUNJANG
29/3/2013
Parameter Hasil
Hemoglobin 4,8
Leukosit 9100
Hematokrit 15
Golongan darah AB
Trombosit 289.000
Bilirubin total 5,9
SGOT 43
SGPT 58
Follow Up pasien :
30 Maret 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB
(-)
 O:
TD : 130/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites
(-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : anemia, obs. Jaundice
 P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj vit K/8jam, inj asam tranexamat/8jam,
curcuma 3x1tab. USG.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
30/3/2013
Parameter Hasil
Hb 5,4

PARAMETER HASIL
Ureum 37,3
Kreatinin 1,1
Gula darah sewaktu 126
Bilirubin total 5,9
Bilirubin direk 3,7
Bilirubin indirek 2,2
SGOT 40
SGPT 48
31 Maret 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh
(+), BAB (-)
 O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+),
ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : anemia, obs. Jaundice
 P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam,
inj ranitidin/12jam, inj vit K/8jam, inj asam
tranexamat/8jam, curcuma 3x1tab.
1 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh
(+), BAB keras & hitam (+)
 O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+),
ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : anemia ec melena susp SH, obs. Jaundice susp. SH
 P : inf aminofusin hepar : RL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam,
inj ranitidin/12jam, inj vit K/24jam (IM), inj asam
tranexamat/8jam, curcuma 3x1tab. Cek urine (pagi), USG.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
2/4/2013
Parameter Urin Hasil
Warna Kuning tua
Kejernihan Jernih
BJ 1.020
Ph 6,5
Protein -
Bilirubin -
Eritrosit 0-1
Leukosit 1-4
Epitel 2-5
Kristal Ca oksalat (+)
 USG 2 April 2013
 Tanda hipertensi
portal dg pelebaran
vena porta
 Hepatomegali
 Splenomegali
 Hidronefrosis
dextra
 Sludge vesika felea
2 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (++), BAK teh (+),
BAB (-)
 O:
TD : 140/90
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites
(-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : SH
 P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, inj ketorolac K/P,
propanolol 10mg 1x1, curcuma 3x1tab, cek HbSAg.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3/4/2013

Parameter Hasil
HbSAg -
3 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh
(+), BAB (-)
 O:
TD : 110/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+),
ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : SH
 P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj
cefo/12jam, inj ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam,
inj ketorolac K/P, propanolol 10mg 1x1, curcuma 3x1tab
4 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh (+), BAB
cair warna hitam (+) >10 kali
 O:
TD : 110/70
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+), ascites
(-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : SH
 P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj cefo/12jam, inj
ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam, inj ketorolac/8jam,
propanolol 10mg 1x1, diaform, curcuma 3x1tab, transfusi 1 kolf
PEMERIKSAAN PENUNJANG
5/4/2013
Parameter Hasil
Hemoglobin 5,4
5 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh
(+), BAB cair warna hitam (+) >10 kali
 O:
TD : 120/80
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+),
ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : SH
 P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj
cefo/12jam, inj ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam,
propanolol 10mg 1x1, diaform, curcuma 3x1tab
6 April 2013
 S : lemas, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAK teh
(+), BAB cair warna hitam (+) 1 kali
 O:
TD : 120/60
KU / Kesadaran : lemah / CM
Kepala : CA (+), SI (+)
Thorax : kulit ikterik, vesikuler (+)
Abd : kulit ikterik, NT epigastrium + hipokondri kanan (+),
ascites (-)
Ext : telapak tgn & kaki ikterik, udem (-)
 A : SH
 P : inf aminofusin hepar : NaCL = 1:2 20 tpm, inj
cefo/12jam, inj ranitidin/12jam, inj asam tranexamat/8jam,
propanolol 10mg 1x1, diatab (bila mencret), curcuma 3x1tab
Dx :
 Sirosis hepatis stadium decompensasi + PSMBA ec varises
oesophagus

Tx :
 Inf Nacl : Aminofusin hepar 20tpm
 Inj cefotaxim / 12jam
 Inj asam traneksamat / 8jam
 Inj vit K / 24jam IM
 Inj ranitidin / 12jam
 Inj ketorolac k/p
 Propanolol 2x1
 Curcuma tab 3x1
Usulan pemeriksaan :
 Endoskopi
 Biopsi hati
TERIMAKASIH