JOURNAL OF SPINAL CORD

INJURY
• Cedera Medulla Spinalis Traumatik / Traumatic Spinal Cord Injuries
(TSCI) : Pendekatan Praktik Berbasis Bukti
• Kumar N
• Abstrak
• Artikel ini membahas masalah utama penanganan cedera medulla spinalis
traumatik yang membahas - instabilitas fisiologis, determinan prognostik
pemulihan, natural history, perawatan dalam posisi terlentang / supinasi,
mobilisasi, intrusi kanalis spinalis / canal encroachment, kompresi medulla,
dan indikasi pembedahan.
• Tinjauan terhadap literatur yang relevan telah dilakukan termasuk
penelitian STASCIS untuk mencoba dan mengeksplorasi apakah
pembedahan dini / early atau lanjut / late surgery untuk cedera medulla
spinalis traumatik lebih baik daripada manajemen konservatif.
• Penelitian ini menunjukkan etos Active Physiological Conservative
Management /Manajemen Konservatif Fisiologis Aktif untuk pasien-pasien
di Rumah Sakit Ortopedi RJ & AH.
• Mengingat kurangnya bukti kredibel yang menunjukkan keunggulan
luaran dengan pembedahan dibandingkan dengan manajemen aktif
dini (early active management) cedera medulla spinalis traumatik,
pasien harus didukung untuk membuat pilihan yang tepat.
• Kata kunci Trauma; Spinal Cord Injury; Pembedahan; Manajemen
konservatif; Praktik berbasis bukti
•
• Pendahuluan
• Manajemen cedera spinal traumatik masih kontroversial sejak zaman Charles Bell
dan Astley Cooper. Cedera spinal traumatik pada tahun 1920an dan 1930an tidak
dikelola secara operatif. Metode reduksi meliputi hiperekstensi pada posisi
pronasi pada sling, frame atau hammock, seperti yang dijelaskan oleh Davis dan
Rogers atau tergantung (Bohler). Watson-Jones menggunakan metode dua meja
pada tahun 1931 dan 1934. Dunlop dan Parker membuat spinal yang fraktur
hiperekstensi dalam posisi telentang/supinasi.
• Magnus meninggalkan metode reduksi kuat / forceful reduction dan menerima
deformitas spinalis. Dia menganjurkan agar membiarkan spinal yang fraktur untuk
berkonsolidasi dengan menempatkan pasien di tempat tidur pada posisi
telentang dengan posisi berbaring lama selama 3 sampai 6 bulan atau lebih.
Imobilisasi berkepanjangan seperti itu sering dilakukan dengan kurang perhatian
dan manajemen yang buruk terhadap malfungsi dan gangguan fisiologis
• multisistem. Metode manajemen ini telah dikutuk dengan keras (Guttmann,
Watson-Jones, Holdsworth dan Hardy) karena sama sekali bertentangan dengan
prinsip rehabilitasi pasien cedera medulla spinalis.
• Pada tahun 1944, Guttmann memperkenalkan dan mengembangkan metode
reduksi fraktur bertahap / graduated reduction of fracture dan dislokasi fraktur
spinalis dari cedera spinalis dan immobilisasi pada bantal sambil memberikan
perhatian detail secara simultan terhadap kerusakan multisistem bersama
dengan semua efek paralisis medis dan non-medis. Dia menunjukkan bahwa
hampir semua komplikasi yang diyakini tak terelakkan setelah SCI memang bisa
dicegah. Dia menegaskan bahwa komplikasi akibat SCI disebabkan oleh
manajemen pasien yang buruk bukannya gangguan neurologis atau pasien yang
ditangani dengan istirahat di tempat tidur. Menariknya walaupun alignment
anatomi jarang tercapai, Guttmann menunjukkan bahwa dengan perhatian
simultan terhadap semua efek medis dan non-medis dari SCI, sejumlah besar
pasien memulihkan fungsi motorik dan sensorik hingga ambulasi dan sebagian
besar bebas dari nyeri setelah manajemen konservatif
• Berdasarkan bukti tersebut, Active Physiological Conservative
Management (APCM) tentang cedera spinal dan pengaruhnya
dijelaskan dan dipopulerkan oleh Wagih El Masri siswa dari
Guttmann. El Masri, dkk.
• menunjukkan bahwa dengan APCM simultan dini cedera spinalis, medulla spinalis
dan semua efek medis dan non-medis pada lebih dari 70% pasien dengan
paralisis motorik komplit namun dengan sensasi pin prick yang masih baik yang
datang pada 72 jam pertama cedera kekuatan motorik untuk ambulasi tanpa
intervensi bedah, farmakologis, seluler atau biologis dapat pulih. Mereka yang
datang dalam waktu 72 jam dengan motor sparing, bagaimanapun minimnya
sparing, memiliki kesempatan lebih baik untuk berjalan, juga tanpa intervensi
apapun. El Masri dkk., juga menunjukkan bahwa pengurangan periode
pengobatan dengan berbaring dari 12 minggu hingga antara 4-6 minggu adalah
aman baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Mereka juga
menunjukkan bahwa dengan APCM dampak pada pasien dan anggota keluarga
dapat diminimalkan baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Pasien
yang tidak dapat mencapai ambulasi dapat dengan APCM dan pemantauan,
perawatan, dan dukungan ahli yang berkelanjutan, bermartabat, sehat,
memuaskan, produktif dan sering kompetitif.
• Active Physiological Conservative Management (APCM)
• Manajemen Konservatif Fisiologis Aktif, sejak jam-jam awal
mengalami cedera membutuhkan penanganan teliti secara simultan:
spinalis yang cedera, efek neurogenik multisistem dari cedera medulla
spinalis pada fungsi pernafasan,
• kardiovaskular, urinasi, gastrointestinal, dermatologis, seksual dan
reproduksi, manajemen efek psikologis yang terkait dengan paralisis,
rehabilitasi fisik dan modifikasi lingkungan. Menurut definisi, APCM
membutuhkan waktu antara 4-6 minggu penanganan dengan berbaring. Ini
untuk mengistirahatkan jaringan yang cedera, mencegah hipotensi postural
yang signifikan atau penurunan kapasitas vital yang signifikan selama tahap
syok spinal, meminimalkan risiko luka akibat tekanan pada ischium dan
sacrum selama masa rentan perfusi kulit yang buruk akibat syok spinal,
memfasilitasi kateterisasi intermitten, memfasilitasi perawatan usus dan
memfasilitasi asuhan keperawatan selama beberapa minggu pertama
paralisis. Ini juga memungkinkan pemulihan beberapa refleks sistem saraf
simpatik yang sangat penting untuk kerja sama aktif pasien dengan
kebutuhan rehabilitasi fisik.
• Tujuan utama manajemen adalah untuk memastikan pemulihan dan
kemandirian neurologis yang maksimal, spinal yang fleksibel dan
bebas nyeri, fungsi yang aman dari berbagai sistem tubuh dengan
nyeri minimal pada pasien dan pencegahan / minimisasi komplikasi
baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Hal yang sama
pentingnya untuk memungkinkan pasien mendapatkan kembali
kemandirian, mengendalikan hidup mereka sendiri, kembali terlibat
dalam aktivitas pilihan mereka dan bila mungkin bersaing dalam
• beberapa bidang kehidupan. Manfaat bagi pasien dan masyarakat, edukasi
pasien dan dukungan berkelanjutan untuk menjaga kesehatan dan
kemandirian setelah keluar RS tidak dapat terlalu ditekankan.
• Instabilitas fisiologis
• Dapat dimengerti bahwa sebagian besar dari mereka yang menangani
pasien SCI pada fase akut memiliki kekhawatiran tentang instabilitas
biomekanik di lokasi fraktur dan dislokasi atau dislokasi lebih lanjut yang
menyebabkan kerusakan atau kerusakan lebih lanjut pada jaringan saraf.
Juga dapat dimengerti bahwa "kepercayaan" bahwa intrusi kanal dan
kompresi medulla spinalis dapat mencegah pemulihan neurologis atau
menyebabkan kerusakan neurologis memang masuk akal.
• Namun faktanya, dengan berbaring dan dengan penanganan yang
hati-hati, deteriorasi neurologis pasien sangat jarang terjadi pada
cedera paling tidak stabil secara biomekanis. Demikian pula
misalignment vertebra, intrusi kanal dan kompresi medulla spinalis
tidak mencegah pemulihan neurologis dan jarang terjadi deteriorasi
neurologis pada penyebab tunggal atau kombinasi saat pasien
dikelola secara memadai dengan APCM. Kekhawatiran ini akan
dibahas pada paragraf berikutnya.
• Yang sering dilupakan adalah bahwa cedera medulla spinalis secara
fisiologis tidak stabil karena gangguan sel dan sel membran, hilangnya
fungsi pengaturan otomatis dan gangguan sawar darah otak. Cedera
medulla spinalis yang tidak stabil secara fisiologis tidak dapat
terlindungi dari komplikasi non-mekanis di luar kanalis spinalis seperti
hipoksia, hipotensi, hipertensi, sepsis dan hipotermia. Komplikasi ini
hampir tidak menyebabkan paralisis pada pasien yang intak secara
neurologis. Pada pasien dengan cedera medulla spinalis dan spinal
yang tidak stabil secara fisiologis, komplikasi ini setidaknya dapat
merusak jaringan saraf yang cedera karena kerusakan mekanis
potensial yang disebabkan oleh manajemen instabilitas biomekanik
pada kolumna vertebralis yang salah.
• Instabilitas biomekanik
• Diagnosis Instabilitas Biomekanis biasanya didasarkan pada
pemeriksaan radiologis pada saat pasien datang. Secara klinis dan
radiologis sebagian besar fraktur vertebra sembuh dalam waktu 6 - 12
minggu ketika stabilitas biomekanik pulih. Namun, cedera ligamen
dapat memakan waktu lebih lama untuk sembuh. Instabilitas
biomekanik karenanya terkait waktu. Tujuan manajemen Instabilitas
Biomekanik (secara pembedahan atau dengan APCM) oleh karena itu
merupakan "penangguhan / containment" instabilitas sampai
penyembuhan jaringan terjadi dan stabilitas kembali. Instabilitas
biomekanis secara aman ditangguhkan dalam
• keadaan berbaring selama 4-6 minggu diikuti dengan bracing enam minggu lagi
selama mobilisasi dan rehabilitasi aktif. Dengan APCM, sebagian besar cedera
menjadi stabil secara biomekanis dan bebas dari nyeri.
• Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa stabilisasi bedah meningkatkan
kecepatan penyembuhan jaringan yang cedera atau mencapai stabilitas lebih
cepat dibandingkan dengan APCM.
• Diakui bahwa tingkat deformitas kifotik lebih rendah setelah stabilisasi
pembedahan dibandingkan dengan APCM. Namun mayoritas terbesar dari
kelainan kifotik residual pada pasien yang ditangani dengan APCM bagaimanapun
tidak menyakitkan. Ketidaksesuaian antara deformitas dan nyeri diketahui selama
beberapa waktu.
• Harus diapresiasi bahwa untuk pasien yang bergantung pada kursi roda,
deformitas kifotik yang tidak nyeri cenderung meningkatkan kemandirian dan
tentu saja, jauh lebih baik daripada leher atau punggung lurus kaku setelah
pembedahan.
• Determinan Prognostik Pemulihan
• Temuan neurologis selama 48-72 jam pertama cedera sangat penting
dalam memprediksi pemulihan neurologis. Lebih dari 80% pasien
tetraparetik yang datang dalam 72 jam pertama karena cedera
dengan gerakan distal, betapapun
• kecil dan tidak rata (Frankel C) dan lebih dari 70% pasien yang datang
dalam 72 jam pertama karena cedera tanpa kekuatan motorik namun
dengan sensasi pin prick yang baik hingga S3 (Frankel B) akan pulih
kembali berjalan jika tidak diperburuk oleh pengobatan. Pasien
dengan cedera medulla spinalis komplit (Frankel A) dan sensasi pin
prick di zona preservasi parsial akan pulih secara signifikan dan
mendapatkan kembali kekuatan motorik pada miotom ini. Tingkat
neurologis yang lebih tinggi dari pada tingkat tulang yang fraktur
adalah indikator prognostik lain tentang pemulihan zonal.
• Intrusi kanalis spinalis
• Beberapa laporan kasus pertama menunjukkan bahwa intrusi kanal
traumatik seperti yang ditunjukkan oleh computerized tomography
tidak berkorelasi dengan tingkat kerusakan neurologis, tidak
mencegah pemulihan neurologis dan tidak mengakibatkan kerusakan
neurologis diterbitkan oleh El Masri dkk., pada tahun 1992.
Kesimpulan yang sama dibuat dengan meninjau hasil pengobatan
konservatif dari 50 pasien konsekutif dengan intrusi kanal antara 10%
sampai 90% pada kelompok Frankel C, D dan E; pasien di kelompok
Frankel C dan D mencapai ambulasi dan tidak ada pasien yang
mengalami gangguan neurologis atau sebaliknya. Kelompok lain sejak
itu telah menerbitkan temuan serupa.
• Kompresi medulla spinalis
• Pada manusia, kompresi medulla spinalis traumatis tampaknya tidak
mencegah pemulihan neurologis pada pasien dengan cedera medulla
spinalis traumatis inkomplit 13, 6, dan 14. Sejak pemasangan
pemindai MRI di institusi kami, kami telah memantau (secara
prospektif dan retrospektif) kemajuan neurologis dari pasien dengan
kompresi medulla spinalis yang dikelola secara konservatif. Hasil awal
menunjukkan bahwa indikator prognostik pemulihan klinis yang sama
berlaku baik medulla spinalis mengalami dikompresi atau tidak.
• Selanjutnya dekompresi bedah cedera medulla spinalis dalam 48 jam
cedera mengakibatkan peningkatan tekanan intratekal di bawah
tingkat dekompresi yang selanjutnya dapat mengganggu perfusi
medulla spinalis yang menyebabkan kerusakan neurologis lebih lanjut
atau kerusakan neurologis silent saat pemulihan yang diharapkan
tidak tercapai. Terdapat cukup bukti dalam literatur untuk
menyarankan bahwa dekompresi bedah tampaknya tidak bermanfaat
baik pada hewan laboratorium atau manusia saat tingkat keparahan
dampak awal melampaui besaran tertentu, dalam hal ini pemulihan
tidak akan terjadi. Ini mungkin menjelaskan mengapa sebagian besar
pasien dengan cedera medulla spinalis komplit tidak pulih setelah
dekompresi. Tidak ada bukti yang
• dapat dipercaya untuk menunjukkan bahwa pemulihan fungsi saraf setelah
dekompresi disebabkan oleh dekompresi.
• Sampai saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa dekompresi
bedah mencapai pemulihan neurologis yang lebih baik atau lebih cepat
daripada APCM pada manusia dengan cedera medulla spinalis atau cauda
equina komplit dan / inkomplit.
• Namun beberapa mendukung dekompresi bedah dini dalam waktu empat
jam setelah cedera. Ini berdasarkan temuan eksperimental pada hewan
pengerat, kucing dan anjing dengan evolusi 20-60 juta tahun di belakang
manusia. Penerjemahan dari hewan laboratorium ke situasi klinis
memerlukan kehati-hatian. Logistik penilaian klinis dan elektrofisiologis
yang adekuat dan dapat diandalkan dari kehilangan neurologis dan sparing
dan untuk mencapai dekompresi bedah dalam empat jam pertama cedera
sayangnya masih belum terselesaikan.
• Natural history
• Kurang dari 10% pasien yang awalnya menderita cedera medulla
spinalis komplit secara klinis (Frankel grade A, "FA") membaik hingga
pemulihan yang signifikan untuk ambulasi dengan APCM. Namun
lebih banyak lagi, pemulihan fungsi medulla spinalis pada satu sampai
empat distribusi miotom di bawah
• tingkat cedera atau membaik hingga FB dan FC18. Meskipun sejak tahun 1980an
dekompresi bedah anterior dan arthrodesis telah menjadi praktik yang semakin
sering dilakukan, berdasarkan saran bahwa pembedahan menghasilkan perbaikan
zonal motorik; sampai saat ini tidak ada bukti bahwa pembedahan memberikan
nilai tambah.
• Serangkaian 53 pasien konsekutif dengan tetraplegia traumatik komplit, yang
dirawat pada satu pusat dalam dua hari cedera, menunjukkan bahwa hasil serupa
dapat dicapai tanpa dekompresi bedah atau arthrodesis.
• Pasien dengan cedera medulla spinalis inkomplit memperoleh pemulihan
neurologis yang signifikan terlepas dari tingkat stenosis kanal, intrusi kanal,
misalignment atau kompresi medulla spinalis yang meyebabkan instabilitas
biomekanik kolumna spinalis dan instabilitas fisiologis medulla spinalis dengan
APCM. Meskipun hampir setiap pasien di institusi kami diberi pilihan berdasarkan
informasi antara manajemen konservatif dan bedah, sebagian besar pasien
dengan SCI memilih APCM.
• Mobilisasi
• Mobilisasi dini menguntungkan pasien yang intak secara neurologis
dengan fraktur stabil atau setelah stabilisasi pembedahan fraktur
yang tidak stabil.
• Pasien-pasien ini dapat melakukan ambulasi dan dipulangkan ke rumah mereka segera setelah
pembedahan.
• Pasien dengan paralisis, gangguan fisiologis umum dan kerusakan multisistem tidak mendapat
manfaat dari mobilisasi dini, yang mungkin memang merugikan pada banyak hal pada pasien.
Individu dengan cedera medulla spinalis menunjukkan penurunan volume paru-paru dan flow
rate akibat kelemahan otot pernafasan. Fitur ini telah diteliti sehubungan dengan efek gabungan
tingkat cedera dan postur tubuh. Nilai force vital capacity dan forced expiratory volume dalam 1
detik (FEV (1)) secara berulang kali dan secara konsisten terbukti lebih besar pada posisi
berbaring dengan postur duduk.
• Mobilisasi dini pasien dengan cedera jaringan saraf spinalis dikaitkan dengan penurunan kapasitas
vital dan potensi penurunan saturasi oksigen. Mobilisasi dini pada tahap syok spinal biasanya
menyebabkan hipotensi postural bermakna. Kemampuan pasien tetraplegik dan high paraplegic
untuk batuk sangat terganggu. Lebih sulit untuk menyingkirkan sekresi bronkus dengan batuk
terbantu melawan gravitasi daripada saat pasien berada dalam posisi berbaring.
• Secara tunggal atau kombinasi mekanisme patofisiologis pernafasan dan vaskular ini berpotensi
menyebabkan kerusakan fungsi medulla spinalis lebih lanjut. Lebih sulit untuk melakukan
kateterisasi intermiten, evakuasi usus atau
• mengatur episode inkontinensia urin atau usus di kursi roda daripada posisi berbaring. Selama
tahap syok spinalis, perfusi kulit medulla spinal sangat berkurang dan kulit di atas penonjolan
tulang adalah yang paling rentan. Sementara pada posisi berbaring berat pasien tersebar ke
seluruh tubuh dan ke semua penonjolan tulang; pada kursi roda sebagian besar berat pasien
biasanya terkonsentrasi di kulit tuberositas ischium dan sacrum, meningkatkan risiko tekanan
pada penonjolan tulang ini.
• Selain itu, tidak ada penelitian komparatif untuk menunjukkan nilai lebih mobilisasi dini pasien
dengan SCI setelah Manajemen Bedah dan Non-Bedah dalam hal: mengurangi jumlah hari bed
rest pasien dalam keadaan berbaring sepanjang masuk RS pertama kali, waktu penyelesaian
hingga titik akhir yang setara rehabilitasi, periode rawat inap total, kejadian luka tekanan pada
ischial dan sakral, infeksi saluran pernafasan, infeksi saluran kencing dan komplikasi lainnya,
kejadian nyeri punggung kronis, frekuensi rawat inap kembali setelah pulang pertama atau total
masa rawat inap saat rawat inap kembali untuk pengobatan berbagai komplikasi.
• Indikasi untuk Pembedahan
• Kelompok pasien tertentu kemungkinan mendapat manfaat dari pembedahan dan harus
didukung untuk mempertimbangkan pilihannya. Pasien
• yang secara neurologis intak dengan jaringan saraf stabil secara fisiologis
namun secara biomekanik tidak stabil kurang berisiko mengalami
kerusakan neuro-fisiologis daripada gangguan neurologis. Pasien yang intak
secara neurologis tidak memerlukan perawatan dan rehabilitasi jangka
panjang yang intensif, dan dapat dipulangkan beberapa hari setelah
pembedahan.
• Pasien yang mengalami gangguan secara neurologis dan pasien yang intak
secara neurologis dengan epilepsi yang tidak terkontrol, pasien yang
mengalami gangguan mental dan pasien yang tidak dapat mematuhi bed
rest pada probabilitas seimbang lebih aman dengan stabilisasi bedah
dibandingkan dengan stabilisasi non-bedah.
• Pasien dengan Instabilitas Biomekanis dari cedera ligamen murni tanpa
cedera tulang berisiko mengalami deformitas lanjut yang menyakitkan dan
mungkin bisa diuntungkan dengan pembedahan.
• Kami menyarankan agar pembedahan lebih baik ditunda sampai
sawar darah otak dipulihkan yang kemungkinan akan memakan waktu
sekitar tiga minggu setelah cedera. Pasien yang menunjukkan tanda-
tanda kerusakan neurologis dengan bukti kompresi neurologis
jaringan saraf lebih lanjut pada MRI dapat ditangani dengan
dekompresi bedah.
• Sayangnya pembedahan telah menjadi metode manajemen yang
disukai, juga dikenal sebagai "Standar Perawatan" dari cedera spinalis
traumatik. Saat ini, lebih dari 80% pasien dengan cedera sumsum
spinalis traumatik (TSCI) menjalani dekompresi dan distabilisasi secara
pembedahan tanpa metodologi penelitian yang memadai atau
demonstrasi keunggulan neurologis dan / atau luaran lainnya yang
melebihi APCM. Hal ini dapat dibandingkan dengan praktik di institusi
ortopedi kami (dengan lima ahli bedah spinalis yang berdedikasi) di
mana sebagian besar pasien dengan TSCI ditangani secara konservatif.
Sebuah audit baru-baru ini mengungkapkan bahwa hanya 2,8%
pasien yang dirujuk dengan virgin spine ke institusi kami ditangani
secara pembedahan.
• Surgical Timing in the Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS)
• Perdebatan tentang efek waktu dekompresi bedah spinalis setelah
cedera spinalis traumatik (TSCI) masih belum terselesaikan selama
lebih dari satu abad. Surgical Timing in the Acute Spinal Cord Injury
Study (STASCIS) oleh Fehlings dkk, melaporkan bahwa dekompresi
bedah sebelum 24 jam adalah aman dan luaran neurologis membaik
lebih dari dekompresi lanjut/late decompression (setelah 24 jam).
Perbaikan tersebut didefinisikan sebagai pemulihan setidaknya AIS 2
tingkat pada follow up 6 bulan. Ini menyebabkan kritik untuk:
perhitungan ukuran sampel yang buruk, kurangnya perbedaan yang
signifikan untuk satu
• kelompok AIS, pendekatan analitis yang secara teknis dipertanyakan dan rasio
Odds pada kelompok pembedahan dini tidak memenuhi signifikansi statistik. Van
Middendorp melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis yang disesuaikan
dengan kualitas (1966 sampai Agustus 2012) yang mengevaluasi dampak waktu
pembedahan spinalis setelah TSCI. Dia menyimpulkan bahwa bukti yang
dipublikasikan tidak memiliki kekuatan karena beragam sumber heterogenitas di
dalam dan di antara penelitian orisinil.
• Meskipun demikian, asumsi dekompresi dini memiliki luaran neurologis yang
lebih baik daripada dekompresi lanjut; sebuah perbandingan kritis yang
mendalam tentang luaran APCM Frankel dengan luaran dekompresi dini Fehling
akan dengan mudah menunjukkan keunggulan luaran neurologis APCM saat
penyesuaian telah dilakukan untuk perbedaan definisi antara berbagai tingkat
ASIA Impairment Scale – (AIS) dan Skala Frankel.
• Kesimpulan
• Sampai saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa dekompresi atau
stabilisasi bedah menguntungkan pasien cedera medulla spinalis dengan
gangguan neurologis.
• Sampai bukti yang kredibel tersedia untuk menunjukkan keunggulan luaran
dengan pembedahan dini dibandingkan dengan penatalaksanaan aktif dini
cedera spinalis, pasien harus didukung untuk menentukan pilihan yang
tepat.
• Tujuan utama manajemen harus memastikan pemulihan neurologis
maksimal, kemandirian, spinal fleksibel bebas nyeri, fungsi yang aman dari
berbagai sistem tubuh dengan sedikit atau tanpa ketidaknyamanan pada
pasien dan pencegahan atau minimisasi komplikasi.
•
• Diterjemahkan dari:
• Kumar N (2016) Traumatic Spinal Cord Injuries: An Evidence-based
Practice Approach. J Spine S7: 006.doi:10.4172/2165-7939.S7-006