Anda di halaman 1dari 71

Skizofrenia dan Pengobatannya

Nurmiati Amir
Departemen Medik Psikiatri, RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo/FKUI
Cianjur, 25 April 2017
Objektif

 Pendahuluan

 Gejala-gejala skizofrenia

 Penyebab skizofrenia

 Pengobatan dan cara kerja obat untuk skizofrenia

 Simpulan

2
Pendahuluan

• 1 % populasi dunia • Sering kambuh dan


menderita skizofrenia memerlukan perawatan

• 2 juta kasus baru / tahun • Mengalami penurunan


dalam berbagai fungsi
• Termasuk gangguan jiwa
berat • Dihubungkan dengan
berbagai gangguan
• Munculnya penyakit biokimia dan struktur
antara 15 – 35 tahun otak

22 Januari 2008 Skizofrenia 3


Pendahuluan
(lanjutan)

o menahun, sering kambuh dikaitkan dengan buruknya


luaran terapi

o Penyakit biaya  karena mulai pada usia remaja/muda,


disabilitas , produktivitas , penggunaan yankes .1

o 25%-50% melakukan tindakan bunuh diri  10%


meninggal.

o Umur harapan hidup 20-30 tahun lebih pendek (bunuh diri


dan pembuluh darah jantung) 2

1 Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology 20013; 4 th Ed: 79-85 4


5/17/2018 2 Perkins DO, dkk. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1121-1128
Penyakit Pembuluh
Darah Jantung

 Tidak beraktivitas

 Banyak makan

 Banyak merokok

5
Gejala Skizofrenia

5/17/2018 6
Gejala Skizofrenia

Halusinasi
Kepercayaan (adanya
yang tidak persepsi Pembicaraan
/perilaku Realita
sesuai sensorik
dengan fakta kacau terganggu
yang
(waham)
sumbernya
tidak ada)

5/17/2018 7
Waham Kejar

 Keyakinan ada orang yang


akan
membunuh/mencelakainya

 Keyakinan dibicarakan orang

 Keyakinan ada yang


mengikutinya

 Keyakinan dimata-matai

8
Waham Kebesaran

 Keyakinan menjadi orang


terkenal

 Keyakinan menjadi orang kaya

 Keyakinan orang paling


pintar/kuat

 Keyakian keturunan raja

9
Waham Aneh dan Rujukan
 Keyakinan pikirannya bisa dibaca
orang

 Keyakinan idenya diambil dari


benaknya

 Keyakinan ada kawat yang


melingkar di dalam perutnya

 Keyakinan ada pesan melalui TV,


radio, koran, yang ditujukan
kepadanya
10
Halusinasi

 Adanya suara berbisik di


kuping yang sumbernya tidak
ada (misalnya, memerintah,
mengomentari, menuduh,
mengancam, dll)

 Adanya bayangan, penciuman,


perabaan di kulit atau rasa
yang aneh di lidah yang
sumbernya tidak ada

11
Pembicaraan/Perilaku Kacau

o Agitasi:
agitasi merupakan
peningkatan aktivitas
verbal atau perilaku yang
tidak bertujuan

• Dapat pula bermanifestasi


sebagai uring-uringan,
ketidakkooperatifan, ledakan
kemarahan secara verbal, sikap
atau ucapan mengancam, dan
menyerang. 12
Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)

o Agresif:
digunakan untuk
binatang dan
manusia. Untuk
manusia dapat
berbentuk agresif
verbal atau pisik
terhadap benda atau
seseorang

13
Pembicaraan/Perilaku Kacau
(sambungan)

o Kekerasan :

agresi pisik oleh


seseorang yang
bertujuan
melukai orang
lain
Realita Terganggu

 Tidak bisa
membedakan antara
realita/fakta dengan
yang tidak realita/fakta
(waham, halusinasi dan
perilaku sangat kacau)

15
Apa Penyebab Skizofrenia?

16
Apa Penyebab Skizofrenia??

 Belum diketahui penyebab pasti

 Bukan salah orang tua

 Faktor keturunan

 Penyakit otak ?

22 Januari 2008 Skizofrenia 17


Faktor Keturunan

• Penelitian keluarga

 1 ortu sakit  10% anak


 2 ortu sakit  40%-50%
 1 saudara sakit  10%
 1 ortu + 1 saudara  20%

 S yang sakit  risiko

22 Januari 2008 Skizofrenia 18


Faktor Keturunan (sambungan)

• Penelitian keluarga • Anak kembar


 1 ortu sakit  10%
anak
1 telur : dua telur 40%-
 2 ortu sakit  40%-
10%
50%
 1 saudara sakit 
10% • Anak adopsi
 1 ortu + 1 saudara 
20%
• Kromosom 5, 11, 22
 S yang sakit  risiko (Tidak konsisten)

22 Januari 2008 Skizofrenia 19


Gangguan Perkembangan Sel Saraf

 Infeksi virus Kerusakan Otak Dini


 Malnutrisi pada
kehamilan
 Komplikasi dalam Mempengaruhi maturasi
dan sirkit neuron
kandungan/persalin

 Miskoneksi neuron
 Ektopik substansia nigra
 Gejala tidak manifes  (TM II, 5% laki-laki)
untuk beberapa  Kavum septum pelusidum
dekade  neurogeneratif  tak menutup  20%
dengan deteriorasi  Abnormal perkembangan
progresif neuron  20%

22 Januari 2008 20
Gangguan Struktur Otak

• Lobus temporalis • Sulkus melebar


medialis (hipokampus,
amigdala, • Penurunan ukuran otak
parahipokampus) dan menyeluruh
temporalis superior
• Korteks menipis
• Perfrontal dorsalis dan
talamus
• Volume massa abu-abu
• Ventrikel melebar
• Tidak ada yang spesifik

22 Januari 2008 Skizofrenia 21


Perjalanan Penyakit Skizofrenia

22
Perjalanan Penyakit Skizofrenia

Dalam kandungan, Perlukah


Baik anak, pubertas
diobati
Dapatkah
Remaja
Step Hendaya
dihindari
Perkembangan ringan Dewasa penurunan ?
sosial, Peruba
kognitif
Usia Pertengahan Lansia
Fungsi dan
han
motorik perilak
Waham,
u, ide-
Anomali ide halsinasi,
minor fisik afeksi dan Lebih stabil
aneh,
kognitif kognitif

Prodro
Stabil
Buruk Sebelum Progresif
sakit mal
Usia/tahun 10 20 DA , 30 40 50 60
Glut 
neurode
Gangguan generasi
perkembangan
neuron After Lieberman et al 2001 23
Apa Yang Dimaksud Dengan
Fase Prodroma/Sebelum Sakit?

• Suatu periode
perubahan perilaku
dan fungsi sebelum
awitan nyata simtom
skizofrenia

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972


Episod Penyakit Pada Skizofrenia

Hanya satu episod, tidak ada hendaya, 16%

Tidak ada hendaya


Beberapa episod dengan hendaya minimal atau tidak
ada, 32%

Tidak ada hendaya Hendaya minimal


17/05/2018 25
Episod Penyakit Pada Skizofrenia
(lanjutan)

Hendaya setelah episod pertama, dengan kekambuhan, tidak kembali ke


normal, dan hendaya stabil, 9 %

Hendaya meningkat dan tidak kembali normal, 43%


17/05/2018 26
Pengobatan Skizofrenia

5/17/2018 27
Pengobatan Fase Prodroma
Skizofrenia
Gambaran Prodroma Skizofrenia

• Perubahan perasaan –
depresi, cemas, iritabilitas, • Perubahan persepsi
marah, curiga terhadap diri sendiri, orang
lain, atau dunia
• Perubahan dalam kognisi
– ide-ide aneh, sulit atensi, • Keluhan pisik - gangguan
konsentrasi dan tidur, nafsu makan,
mengingat keluhan somatik

• Berkurangnya motivasi, • Isolasi sosial dan hendaya


keinginan, dan energi dalam fungsi

Eaton WW, Badawi M, Melton B, dkk. Am J Psychiatry 1995; 152: 967-972


Apakah Prodroma Perlu Diobati?

Perlu Orang Risiko Tinggi

• Ada gejala prodroma


• Adanya riwayat keturunan
• Penyalahgunaan zat

• 50 % kasus mengalami konversi ke


skizofrenia

• Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250.)


Manfaat Intervesi Pada Fase
Prodroma Skizofrenia
• Mencegah penurunan fungsi psikososial
• Menunda atau meniadakan munculnya skizofrenia
• Memerbaiki penerimaan pasien terhadap diagnosis

• OAP efektif untuk gejala skizofrenia dan

. neuroprotektif
• Obat memerbaiki luaran menyeluruh

• 50%
• Penemuan
kasus mengalami konversi
neuroimajing ke skizofrenia
memprediksi skizofrenia

.
• OAP dapat mengurangi durasi prodroma dan
• 20% memerbaiki
kasus mengalami konversi ke skizofreniform
prognosis

• Jackson HJ, dkk. Compr Psychiatr 1995;36: 241-250


Episode Pertama Skizofrenia
Perlunya Cepat Ke Dokter

 Munculnya skizofrenia  Terjadi kerusakan neuron akut


mulai usia remaja akhir selama fase belum mendapat
terapi
atau dewasa muda (16-24
tahun)  Buruknya perjalanan penyakit,
fungsi dan sosial, beban
penyakit
 Lama tidak mendapat
 Beban ekonomi  
pengobatan dikaitkan kesehatan, pendidikan,
dengan buruknya luaran pekerjaan dan masalah hukum
jangka panjang skizofrenia

 Lennox, 2014, Tang, 2014, Pizos 2010


5/17/2018
Mengobati Segera Episod Pertama
Skizofrenia Sangat Penting

Gejala Episod
Prodromal skizofrenia Pertama
muncul Skizofrenia

o Tahun pertama skizofrenia merupakan periode kritis untuk


menentukan perjalanann penyakit jangka panjang.1
o Respons OAP pada episod pertama skizofrenia lebih baik vs episod
multipel kronik.2
o Penting mengobati episod pertama skizofrenia untuk mencegah
perburukan penyakit yang terjadi pada episod-episod berikutnya.3
1 Birchwood M, dkk. Br J Psychiatry. 1998; 172: 53-59
2 Lieberman J, dkk. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 369-376 34
3 Robinson D, dkk. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241-247
.

 Tertundanya pengobatan pada episod


pertama  pemulihan tidak sempurna atau
lambat tercapainya  luaran penyakit buruk

o Tahun pertama  kekambuhan menyebabkan dampak


negatif yang bisa permanen

o Intervensi dini dan tidak terputusnya terapi  kepulihan


jangka panjang dapat dicapai, mencegah kekambuhan
dan mengurangi beban penyakit dan beban secara
menyeluruh
5/17/2018 Bottlender R, dkk. Schizophr Res. 2003; 62: 37-44 35
Perburukan Progresif Terjadi
Pada Episod Awal

 Perburukan fungsi psikososial dan gejala


penyakit terjadi dalam 5 tahun setelah
munculnya skizofrenia (episod pertama)
 Setelah fase ini, penyakit cenderung stabil

 Kekambuhan tetap tinggi setelah berespons


pada episod pertama

 Angka kekambuhan pertama 81.9 % dalam 5


tahun setelah pulih dari episod pertama
36
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897
Perburukan Fungsi Terjadi Pada
Episod Awal (lanjutan)

 Ada hubungan kuat antara kekambuhan


dengan penghentian OAP
 Kebanyakan pasien skizofrenia enggan
menggunakan OAP setelah pulih dari fase akut

 Penghentian OAP  prediktor kuat terjadinya


kekambuhan setelah episod pertama
skizofrenia
 Perllu menatalaksanai episod pertama 
mencegah perburukan
37
Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897
38
Kehilangan Jaringan Otak Paling
Sering Pada Episod-I

 Data memperlihatkan abnormalitas terjadi pada


pasien dengan episod pertama dan mengalami
progresif1-5

 Berkurangnya jaringan otak paling banyak adalah pada


stadium awal penyakit

 Pencegahan kekambuhan sangat bermanfaat di awal


penyakit6
1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503; 3. Nickl-Jockschat et al., Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2011;261 Suppl 2:S166–71; 4. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594; 5. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113;
6. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679
Pengurangan Progresif Jaringan Otak
Pada Stadium Dini dan Lanjut

17/05/2018 39
Thompson et. Al. PNAS. 2001;98:11650–11655
Pengobatan Skizofrenia

5/17/2018 40
Integrasi Faktor Biolgik
dengan Lingkungan

Faktor Faktor Terjadinya


dalam otak Lingkungan Skizofrenia

Psikoterapi
Luaran
Obat Psikoeduka Skizofrenia
si, dll

17/05/2018 Kesembuhan Pada Skizofrenia 41


Pengobatan Menyeluruh

Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Menyeluruh

Obat Psikoterapi/wawancara

Tatalaksana
Menyeluruh

Psikoedukasi Rehabilitasi

17/05/2018 Kesembuhan Pada Skizofrenia 42


Target Pengobatan Skizofrenia

43
Target Pengobatan Terkini
dan Masa Depan
Masa yang akan datang Sembuh (normal tanpa
obat)
Pulih
(“normal”)
2 tahun
Kognisi dan
Tilikan Fungsionalitas
Remisi (gejala  dan
fungsi   , untuk 6
Terkini

bulan)

Resolusi
(Simtom )
Penurunan
simtom Respons
Agresi dan melukai
17/05/2018 Episod akut diri sendiri  44
Pulih Merupakan Fakta
Pada Skizofrenia (Episod-I)

Persentase Pulih Pada Episod Pertama

17/05/2018 45
.

5/17/2018 Psikoedukasi 46
.

5/17/2018 Psikoedukasi 47
Jaras Dopaminergik di Otak

Basal ganglia

Nigrostriatal
dopamine pathway
Mesolimbic
dopamine pathway
Substantia
nigra
Mesocortical
dopamine pathway
Hypothalamus

Tuberoinfundibular
dopamine pathway
Sistem Dopaminergik

Jaras Nigrostriatal
Sub. Nig ke striatum
Kontrol motorik
EPS
Kematian neuron
Jaras Tuberoinfundibular
menimbulkan peny. Parkinson
Hipotalamus ke hipofisis
Regulasi hormon
Perilaku maternal, kehamilan
Jaras Mesolimbik & Pengolahan sensorik
mesokorteks Hiperprolaktinemia

VTA ke NA, Amigdale, Hipokamous, dan


PFC
. Memori, Motivasi dan respons emosi
. Reward dan keinginan , Adiksi
. Halusinasi
Hiperfungsi mesolimbik  simtom (+)
dan Hipofungsi mesokorteks  simtom (-
) & defisit kognitif

5/17/2018 49
APG-I

APG-I memblok reseptor D2


haloperidol, klopromazin,
trifuoperazin (stelazin)

• Efektif untuk gejala • Tidak mencapai


positif tetapi tidak remisi, pulih dan tidak
efektif untuk gejala bisa mencegah
kekambuhan, 30%
negatif, afektif, dan refrakter terhadap
kognitif terapi dengan APG-I

.
17/05/2018 50
Simtom Ekstrapiramidal Sebagai Efek
Samping Antipsikotika: dampak buruknya

Gangguan
Pergerakan

Distonia Akatisia Parkinsonisme Tardif Diskinesia


(10%)

Isolasi Risiko bunuh Isolasi sosial


Isolasi sosial
sosial diri dan
kekerasan 

Perburukan kognitif akibat Stigma


penyakit dan penggunaan
THP
Gerlach 1999; Hansen 2001; Leong et al 2003
APG-I: Obat dan Harapan Palsu

Klorpromazin Hanya untuk simptom (+)


Haloperidol,
Trifluoperazin, dll Bukan untuk simptom (-)

Diagnosis yang
menakutkan

18 Januari 2008 Skizofrenia 52


APG-I: Obat dan Harapan Palsu
(lanjutan)
Tidak bisa: Simtom negatif tetap
tersisa
• berpikir jernih
• Merasakan
rasa senang APG-I tidak bisa untuk terapi
• memulai & skizo – frenia
menyelesaikan Pikiran - Emosi
tugas

Pasien tidak pulih


Terapi >> buruk dari
penyakit

53
.

APG-II Oral APG-II long-acting


 klozapin, risperidon,  risperidon dan
paliperidon,olanzapin,
paliperidon
aripiprazol, dan
quetiapin
5/17/2018 Psikoedukasi 54
Antagonis Reseptor Dopamin D2 pada
Pengobatan Skizofrenia

Memblok Kerja
reseptor D2
di mesolimbik antipsikotika

APG-II
antagonis  aktivitas
reseptor D2 Kognisi 
di mesokortek
reseptor D2

Reseptor D2
Tidak ada
di nigrostriatal
EPS
tidak terpengaruh
Antagonis Reseptor 5-HT2A pada
Terapi Skizofrenia

Merilis DA di Mencegah
nigrostriatal EPS

APG-II
Menghila
ngkan antagonis Merilis DA di Memperbaiki
simtom mesokortek kognisi
reseptor
afektif
5-HT2A
Rilis DA di
Kerja
Efek sampng sinrom metabolik mesolimbik tidak
antipsikotik
(tidak semua APG-II) terpengaruh
APG-II Sebagai Neurogenesis
(pembentukan sel saraf)

Kadar BDNF pada hipokampus tikus menurun


dengan haloperidol dan membaik dengan beberapa
APG-II

APG-II meningkatkan BDNF dan NGF pada


hipokampus tikus

Chlan-Fourney et al 2002; Bai et al 2003; Fumagalli et al 2004


17/05/2018 Parikh et al 2004; Luo et al 2005; Pillai et al 2006 57
Skizofrenia Penyakit
Sering Kambuh

5/17/2018 58
Penyakit Sering Kambuh

Skizofrenia adalah penyakit menahun

Pengobatan jangka panjang diperlukan

Memertahankan tetap menggunakan obat dalam jangka


lama sangat penting  hasil pengobatan lebih baik

59
Risiko Kekambuhan Tinggi Pada
Episod Pertama

Kekambuhan (95% CI) 100


90 82%
78%
80
70
60 54%
50
40
30
20
10 n=104
n=104 n=63
0
Risiko kambuh I Risiko kambuh I Risiko kambuh ke-2
dalam 2 tahun dalam 5 tahun Dalam 5 tahun

Tingginya angka kekambuhan dalam 5 tahun pertama


setelah episod pertama
CI, confidence interval

Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247


Kepatuhan Parsial Terjadi Dini dan
Bertambah Buruk dengan Berjalannya Waktu

75%

Hingga 25% 50%

† †
*
Time From Discharge
*Lam YWF et al. Poster presented at: 42nd Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
†Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.
Dampak Buruk Kekambuhan
• Setiap kekambuhan akan memperlambat kepulihan dan perjalanan
penyakit akan semakin buruk.1,2
– Berkurangnya pencapaian fungsional, semakin sulit mencapai kembali fungsi
sebelumnya, dan semakin kebal dengan terapi
30
Dutch 15-year prospective study
25
of first-episode patients3
yang menetap (%)
Simtom Psikotik

20

15

10

0
1st episode (n=82) 2nd episode (n=49) 3rd episode (n=27) 4th episode (n=15)
Episode number

Gejala yang menetap meningkat dengan bertambahnya episod 3

1. Kane. J Clin Psychiatry 2007;68(suppl 14):27–30;


2. Kane. CNS Spectr 2007;12:21–26; 3. Wiersma et al. Schizophr Bull 1998;24:75–85
Pengaruh Kekambuhan Terhadap Otak

Kekambuhan multipel mengakibatkan terjadinya


neurodegenerasi

Nair TR et.al. Psyc Res 1997; 74:141-150


Lieberman JA et.al. J.Clin Psychiatry. 1996:57 (suppl.9):5-9
Perlunya Penggunaan OAP
Terus-Menerus

 OAP merupakan Tujuan utama adalah Obat juga diperlukan


pilihan utama untukmecegah kekambuhan untuk efektifnya
mencapai fase dan memertahankan tatalaksana lain
penyembuhan tetap stabil seperti (psikoterapi,
skizofrenia layaknya orang normal rehabilitasi)

64
NICE 2002 (1.4.5)
Ketidakpatuhan Terhadap
OAP
% Kepatuhan

Gilmer TP, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:692-699


Dampak Ketidakpatuhan
Terhadap OAP
 Meningkatnya
 Meningkatnya berat penyalahgunaan zat
gejala
 Meningkatnya risiko
 Berkurangnya kualitas bunuh diri
hidup terkait
kesehatan  Meningkatnya biaya
pengobatan
 Berkurangnya fungsi
 Meningkatnya risiko
 Meningkatnya kekambuhan/rawat
kekerasan inap
66
NICE 2002 (1.4.5)
Pengobatan Intermiten vs
Terus-menerus
• Angka kekambuhan lebih tinggi pada pasien skizofrenia dengan terapi
yang intermiten vs terus-menerus1

1. Kane JM, et al. N Engl J Med. 1996;334:34-41.


2. Carpenter WT, et al. Am J Psychiatry . 1990;147:1138-1148.
3. Herz MI, et al. Arch Gen Psychiatry . 1991;48:333-339.
4. Jolley AG, et al. BMJ. 1989;298:985-990.
5. Jolley AG, et al. BMJ. 1990;301:837-842.
6. Pietzcker A, et al. J Psychiatr Res. 1993;27:321-339.
7. Schooler NR, et al. Schizophrenia Res. 1993;9:260.
Kekambuhan Memperburuk Penyakit

Otak-toksik
Otak mengecil 

Derajat dan lama mencapai


sembuh berikutnya 

Disabilitas 

Resisten terhadap terapi 

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004 68


Kekambuhan Memperburuk Penyakit

Psiko-toksik
Beratnya penyakit 

Ketidakberdayaan dan kehilangan kepercayaan


diri

Agresi terhadap diri sendiri/orang lain, bunuh diri,


risiko penyalahgunaan obat dan alkohol 

Semakin buruk kondisi pasien semakin besar


dampak kekambuhan

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004 69


Kekambuhan Memperburuk Penyakit

Sosio-toksik
Integrasi sosial dan pekerjaan 

Melelahkan keluarga, perasaan bersalah,


dampak finansial , ekspresi emosi , jaringan
sosial 

 Dampak terhadap staf medik

 Rawat inap dan peningkatan biaya

Wyatt 1991; Gilbert et al 1995; Almond et al 2004 70


Terima Kasih

17/05/2018 71