Anda di halaman 1dari 33

Manajemen Informasi & Rekam

Medis

SNARS Edisi 1
dr. Fadhilla R. Meutia
Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

E Uraian Dokumen / Implementasi Skor


P
1 Ada unit kerja yang R : penetapan unit kerja yang mengelola 5
mengelola SIMRS. (R) simrs dalam organisasi rumah sakit
termasuk pedoman pengorganisasian.

2 RS memiliki proses - Pendaftaran pasien rawat jalan online 0


pendaftaran rawat jalan (website), terkoneksi SIMRS
berbasis SIMRS (lihat juga - W : staff RM
ARK 2). (O,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


3 RS memiliki proses O : lihat Pelaksanaan proses pendaftaran 5
pendaftaran rawat inap rawat inap
berbasis SIMRS sehingga W : staff RM
publik dapat mengetahui
tempat/ fasilitas yang masih
tersedia (lihat juga ARK 2).
(O,W)
4 Sumber daya manusia \dalam - D. Bukti Pelaksanaan pelatihan 5
unit kerja SIMRS memiliki tentang SIM – RS
kompetensi dan sudah terlatih. - W. STAFF RM
(D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta
manajerial.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang - PEDOMAN TENTANG 0
pengelolaan data dan informasi. (R) PENGELOLAAN DATA DAN
INFORMASI RS

SK PENGELOLAAN DATA DAN


INFORMASI RS
TENTUIN DATA YANG DI OLAH REKAM
MEDIS APA DAN IT APA, EE
2 Data serta informasi klinis dan - BUKTI TENTANG DATA INFORMASI 0
manajerial diintegrasikan sesuai KLINIS DAN MANAJERIAL SUDAH
dengan kebutuhan untuk DIINTEGRASIKAN SESUAI
mendukung pengambilan keputusan. KEBUTUHAN
(D,W) - W : KEPALA STAFF/STAFF SIM-RS KA
ANGGOTA TIM PMKP
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 2 : RS merencanakan & merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Proses perencanaan kebutuhan - Bukti rapat perencanaan kebutuhan 0
informasi melibatkan a) s.d c) informasi (dihadiri PPA, kasie,
sesuai dengan maksud & tujuan. kasatpel, badan/ pihak luar RS yg
(D,W) perlu data/ informasi operasional &
pelayanan RS) : undangan, daftar
hadir, notulensi, dan foto
dokumentasi

- BUKTI PENGIRIAMN LAPORAN CAP


DAN TANGGAL SERTA TTD
- W : PPA, KA BID /KA DIV KA UNIT
KEPALA /STAFF SIM RS , PIHAK LUAR
RS
2 Proses perencanaan kebutuhan BUKTI TENTANG PROSES PERENCANAAN 0
informasi mengacu pada KEBUTUHAN INFORMASI
peraturan perundang-undangan. - PMK 82 Th 2013 ttg SIMRS
(D,W) - Bukti rapat (s.d.a) : fokus pada
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 3 : Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/
divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Dalam membangun sistem BUKTI TENTANG PROSES MEMBANGUN 5
informasi rumah sakit melibatkan SIM RS DENGAN MELIBATKAN PPA
profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W) W :KEPALA STAFF SIMRS PPA
2 Dalam membangun sistem BUKTI TENTANG KETERLIBATAN 5
informasi rumah sakit melibatkan KA.BID/KA DIV KA UNIT PELAYANAN
kepala bidang/ divisi dan kepala DALAM MEMBANGUN SIM RS
unit pelayanan ( D, W )
W : KEPALA/STAF SIMRS
KA BID/ KA DIV KA UNIT
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 4 : Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/ divisi, kepala pelayanan, serta badan/ pihak lain di luar RS.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 RS menyediakan kumpulan data - Bukti rapat : undangan, daftar hadir, 0
a) s.d c) sesuai dengan maksud notulensi, dan foto dokumentasi
dan tujuan yang harus tersedia - Laporan mutu dan insiden
untuk memenuhi kebutuhan keselamatan pasien
pengguna, yaitu PPA, kepala - Laporan surveilans infeksi
bidang/ divisi, dan kepala unit - Laporan kecelakaan kerja
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK
10) SESUAI KEBUTUHAN PENGGUNA

2 RS memberikan data yang - BUKTI TENTANG PELAKSANAAN 10


dibutuhkan oleh badan/ pihak PENGIRIMAN / PELAPORAN DATA
lain di luar RS sesuai dengan SECARA OFFLINE ATAU ONLINE.
peraturan perundang-undangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan - W : KEPALA / STAFF SIM RS KOMITE
TKRS 5) TIM PMKP
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
pelatihan.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat bukti bahwa data D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA 0
dianalisis diubah menjadi MENJADI INFORMASI UNTUK
informasi mendukung asuhan MENDUKUNG ASUHAN PASIEN
pasien. (D,W) W : PPA , KA UNIT , KEPALA STAFF SIMRS
2 Terdapat bukti bahwa data D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA 0
dianalisis diubah menjadi MENJADI INFORMASI UNTUK
informasi mendukung MENDUKUNG MANAJEMEN RS
manajemen RS. (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
pelatihan.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
3 Terdapat bukti bahwa data - Bukti analisis laporan 0
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
4 Terdapat bukti bahwa data - Bukti analisis laporan 0
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung pendidikan
dan penelitian. (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 6 : Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Data dan informasi disampaikan - Bukti pengiriman dan permintaan
sesuai kebutuhan pengguna. laporan dari pihak intern dan external
(D,W) - Penyampaian laporan internal baik
bulanan , triwulan, semester, tahunan
- Laporan yang dikirim
2 Pengguna menerima data dan - Format laporan sesuai dengan
informasi dalam format yang permintaan ( eksternal dan internal )
sesuai dengan yg dibutuhkan.
(D,W)
3 Pengguna menerima data dan - Bukti pengiriman laporan sesuai
informasi tepat waktu. (D,W) tanggal yang sudah ditentukan
4 Staf pengolah data memiliki hak - Pembatasan user login sesuai
akses ke data dan informasi yang dengan bidangnya dan kebutuhannya
dibutuhkan sesuai dengan (akses login data)
tanggung jawabnya. (W,S) - Sop keamanan data
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 RS menyediakan fasilitas untuk D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA
mendapatkan informasi ilmiah DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI
terkini dan informasi lain secara TERKINI UNTUK MENDUKUNG
tepat waktu untuk mendukung ASUHAN PASIEN SECARA TEPAT
asuhan pasien. (D,O,W) WAKTU

O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN


PERPUSTAKAAN
W : PPA , KA / STAFF SIM RS , STAFF
TERKAIT
fasilitas internet / perpustakan/ jurnal
ilmiah
2 RS menyediakan fasilitas untuk D: BUKTI TENTANG TERSEDIANYA
mendapatkan informasi ilmiah DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI
terkini dan informasi lain secara TERKINI UNTUK MENDUKUNG
tepat waktu untuk mendukung PENDIDIKAN KLINIS SECARA TEPAT
pendidikan klinis. (D,O,W) WAKTU
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


4 RS menyediakan fasilitas untuk D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA 0
mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
manajemen. (D,O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat unit kerja yang 1. PEDOMAN PENGORGANISASIAN 0
mengelola rekam medis yang 2. PEDOMAN PELAYANAN RM
memiliki regulasi dan program 3. PROGRAM KERJA
untuk mengelola rekam medis Pedoman Pengoganisasian Rekam Medis
sesuai dengan peraturan Tdd : tupoksi, struktur unit (kepala, staf,
perundang-undangan. (R) kualifikasi)  revisi sesuai eksisting 2018
(lihat Permenkes 269 th 2008, PMK 377
th 2007, dan juknis rekam medis 2007)
2 Organisasi pengelola rekam D : BUKTI TENTANG KUALIFIKASI DAN 5
medis dipimpin tenaga rekam KEWENANGAN PIPMIPNAN UNIT RM
medis yang memiliki kompetensi SESUAI PERSYRATAN JABATAN
dan kewenangan mengelola MELIPUTI : KEPUTUSAN
rekam medis sesuai dengan PENGANGKATAN IJASAH, SERTIFIKASI
peraturan perundang-undangan. Jobdest rekam medis
(D,W) ( lihak keputusan menkes ri no 377/
menkes / SK III/2007 TTG standar
profesi perekam medis dan informasi
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


3 Tersedia tempat penyimpanan BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR 5
rekam medis yang menjamin INVESTARIS Sarana dan prasarana
keamanan dan kerahasiaan Ruang penyimpanan rekam medis
rekam medis. (D,O,W) - Sop penyimpanan rekam medis (
Isinya ttg kemanan dan kerahasiaan
penyimpanan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi yang menetapkan R : Regulasi tentang penetpan tenkes yang 10
tenaga kesehatan yang mempunyai memiliki hak akses ke rekam medis
hak akses pada berkas rekam medis.
(R) sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan
format serta kewenangan entry data
rekam medis / yang mengisi rekam medis
- Kebijakan pelayanan rekam medis (
dimasukan kedalam kebijakan )
2 Berkas rekam medis tersedia bagi - Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan / 10
semua profesional pemberi asuhan update ( terkini ) form rekam medis
(PPA) sesuai dengan regulasi RS. (D,O)
(lihat juga AP 1) O : lihat form rm terkini

W : ppa, staff klinis , kepala staff

- Formulir rekam medis sesuai dengan


pelayanan rumah sakit ( rajal, igd ,
penunjang, dan ranap ) lihat pmk 269
- (Panitai rekam medis) harus ada karna
termasuk tugas panitia rekam medis
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


3 Terdapat bukti bahwa D : Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 5
form rekam medis pembaharuan / up to date ( terkini ) form
dievaluasi dan rekam medis
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan O : lihat form rm terkini
kebutuhan dan secara
periodik. (D, O, W) W : ppa , staff klinis , kepala / staff rm

- Buku no formulir pembaharuan formulir


rekam medis yang isinya nama formulir
tanggal terbit , tanggal revisi jika direvisi ,
no revisi dan perihal pembaharuan nya
- Rapat Panitia Rekam Medis : bukti ???
4 Rekam medis pasien D : bukti tentang rm pasien terisi lengkap dan 5
terisi dengan lengkap dengan tulisan yang dapat di baca
dan dengan tulisan
yang dapat dibaca. O : lihat rm pasien
(D,O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam
medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang jangka R : regulasi tentang penetapan jangka 10
waktu penyimpanan berkas waktu penympanan berkas rekam medis
rekam medis pasien, serta data
dan informasi lainnya terkait - Sk direktur tentang penyimpanan
dengan pasien. (R) rekam medis aktif dan in aktif
- Kebijakan pelayanan rekam medis
- Sop retensi rekam medis
- Bpprm
2 Dalam rentang waktu - Sop penyimpanan rekam medis 10
penyimpanan berkas rekam - sop keamanan dan kerahasiaan
medis, RS menjamin keamanan informasi dokumen rekam medis
dan kerahasiaan rekam medis.
(O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam
medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
3 Dokumen, serta data dan - sk direktur tentang tretensi 10
informasi dalam bentuk berkas - Sk kebijakan pelayanan rekam medis
dimusnahkan setelah melampaui - Bukti pelaksanaan retensi
periode waktu penyimpanan (Lihat permenkes 269 tahun 2008 )
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat regulasi yang R : regulasi tentang penetapan 10
ditetapkan untuk mencegah pencegahan akses penggunaan rekam
akses penggunaan rekam medis medis bentuk kertas dan atau elektronik
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin
tanpa izin. (R)
Sk direktur kebijakan pelayanan rekam
medis ( gangguan penyalaggunaan
rekam medis )
- Bpprm
2 Rekam medis dalam bentuk O : lihat tempat penyimpanan berkas 10
kertas dan atau elektronik rekam medis
dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W) -sop kehilangan dan kerusakan rekam
medis
3 Rekam medis dalam bentuk - Sop gangguan penylahgunaan rekam 10
kertas dan atau elektronik medis
dilindungi dari gangguan dan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


4 Ruang dan tempat penyimpanan - Sop keamanan rekam medis dari 5
berkas rekam medis menjamin penyalahgunaan rekam medis
perlindungan terhadap akses dari - Bukti sumpah tenaga kesehatan
yang tidak berhak. (O, W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 12 : RS menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/
tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat regulasi standarisasi R : regulasi tentang penetepan standar
kode diagnosis, kode prosedur/ kode diagnosis , kode prosedur /
tindakan, definisi, simbol yang tindakan , definisi , symbol, dan
digunakan dan yang tidak boleh singkatan , serta monitoring pelaksanaan
digunakan, singkatan yang nya .
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R) Sk direktur nomor tahun berapa tentang
penggunaan buku icd 9 dan 10 serta
daftar singkatan dan symbol yang boleh
/ tdk boleh digunanakan
- Bpprm
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan D : Bukti pelaksanaan tentang
dan dievaluasi. (D,W) monitoring dan evaluasi

W : ka unit rm, staf rm

- Tugas panitia rekam medis


MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat regulasi bahwa setiap R : regulasi tentang penetapan setiap 10
pasien memiliki rekam medis pasien memiliki rekam medis dengan
dengan satu nomor rekam medis system penomoran unit , pengaturan
sesuai dengan sistem penomoran urutan berkas rekam medis, baik untuk
unit, pengaturan urutan berkas rawat jalan , rawat inap igd penunjang
rekam medis, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, - Kebijakan pelayanan rekam medis ttg
dan pemeriksaan penunjang. (R) system penomoran rekam medis
- bpprm
- Sop assembling
2 Rekam medis pasien digunakan D : bukti tentang rekam medis 10
untuk mencatat hasil asesmen, digunakan untuk mencatat hasil
rencana asuhan, dan assessment, rencana asuhan
perkembangan kondisi pasien.
(D, O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


3 Ada bukti rekam medis pasien - Buku bang nomor penomorn rekam 10
menggunakan satu unit medis yang keluar
penomoran rekam medis untuk - Sop tentang double nomor
setiap pasien. (D, W, O) - Bukti Laporan double nomor
- bpprm

4 Rekam medis pasien tersedia D : bukBpprm 10


untuk rawat jalan, rawat inap, (lihat PMK 269 tahun 2008 )
gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (D, O)
5 Berkas rekam medis pasien - Asembling 10
tersusun sesuai regulasi. (D, O) ( lihat pmk 269 )
(lihat juga AP)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari R : tentang isi spesifik berkas rekam 10
berkas rekam medis pasien yang medis
ditentukan oleh rumah sakit untuk - Sk direktur tentang formulir rekam
kesinambungan asuhan oleh ppa medis dan cara pengisiannya
(R) (lihat PMK 269 th 2008 )
- Rapat dengan panitia rm dan ppa
2 Rekam medis berisi informasi yang CPPT 10
memadai untuk mengidentifikasi
pasien ( D, O ) Isi spesifik berkas rekam medis
3 Rekam medis berisi informasi yang Isi spesifik berkas rekam medis 10
memadai untuk mendukung
diagnosis (D,O)
4 Rekam medis berisi informasi yang Isi spesifik berkas rekam medis 10
memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan (D,O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


5 Rekam medis berisi informasi isi spesifik berkas rekam medis 10
yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan (D,O)
6 Aktifitas manajer pelyanan D : bukti dalam RM pasien tentang 0
pasien (MPP) dicatat dalam pencatatan kegiatan MPP
rekam medis (D,O,W)
o : lihat RM pasien
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1.1 : Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, instruksi tindak
lanjut asuhan pasien
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang rm pasien R : regulasi tentang penetapan 10
gawat darurat yang memuat waktu rekam medis pasien gawat darurat
kedatangan dan keluar pasien yang memuat waktu kedatangan
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi Kebijakan pelayanan rekam medis
tindak lanjut asuhan (R) - Buku pedoman rekam medis
- Sop isi formulir rekam medis gawat
darurat ?
- Lihat pmk 269 tahun 2008
- bpprm
2 Rekam medis pasien gawat darurat 10
memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat
darurat (D,O)
3 rekam medis pasien gawat darurat 10
memuat ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.2 : Rs mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat regulasi yang 10
menetapkan individu yang sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi
berwenang mengisi rekam medis dan format serta kewenangan entry
dan memahami cara melakukan data rekam medis / yang mengisi
koreksi (R) rekam medis
2 Terdapat bukti yang mengisi rm - Analisa kuantitatif / kualitatif rekam 10
hanya individu yang mendpat medis
otoritas untuk mengisi rekam - Sop pengisian rekam medis
medis (D,W)
3 Terdapat bukti individu yang W : PPA , STAFF RM 10
berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan O : lihat RM Pasien
koreksi (W,O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.3 : terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya professional
pemberi asuhan ( PPA ) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis dan
bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam serta identifikasi professional
pemberi asuhan ( PpA ) berupa nama jelas dan tandatangan / paraf

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Pada setiap pengisian rekam D : bukti dalam RM Pasien tentang PPA 10
medis dapat diidentifikasi yang mengisi rekam medis
dengan jelas PPA yang Mengisi mencantumkan nama dan tanda tangan
(D,O)
O ; Lihat RM pasien
2 Tanggal dan jam pengisian rekam D: 10
medis dapat diidentifikasi (D,O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Rumah sakit menetapkan individu R : Regulasi tentang penatapan TIM 0
atau tim yang melakukan review review RM
rekam medis secara berkala (R)
- Sk direktur ttg team review rekam
medis
2 Rekam medis pasien di review D : bukti tentang pelaksanaan review 5
secara berkala (D,W) rm secara regulasi

W : KA/ Anggota tim review

3 Review menggunakan sample yang D : bukti tentang Pelaksanaan 5


mewakili (D,W) perhitungan besar sample

W : ka. Anggota tim review


4 Fokus review pada ketapatan D : bukti tentang pelaksanaan review 5
waktu, keterbacaan, dan yang berfokus pada ketepatan waktu,
kelengkapan rekam medis (D,W) keterbacan dan kelengkapan rekam
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


5 Proses review termasuk isi rekam D: bukti tentang proses pelaksanaan 5
medis harus sesuai dengan review isi rekam medis sesuai
peraturan dan perundang peraturan perundang undangan
undangan (D,W)
6 Proses review termasuk rekam 5
medis pasien yang masih di rawat
dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
7 Hasil review dilaporkan secara 0
berkala kepada direktur rumah
sakit (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 14 : Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Terdapat regulasi mengenai - Regulasi tentang pengaturan privasi 10
privasi dan kerahasiaan informasi dan kerahasiaan informasi terkait data
terkait data pasien dan hak akses pasien
terhadap isi rekam medis - Kebijakan pelayanan rekam medis
berdasar atas perundang - Sop privasi kerahasiaan rekam medis
undangan (R) - Bpprm
2 Terdapat bukti regulasi - Bukti permintaan informasi 10
dilaksanakan (D,W)

3 Kepatuahn pelakasanaan regulasi 0


di monitor (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk
semua pasien rawat inap

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


1 Ringkasan pulang memuat D : Form ringlasoian Pulang ( Sesuai ark
riwayat kesehatan, pemeriksaan 4.2 ep 1 )
fisik, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W) W : dpjp , staff rm
2 Ringkasan pulang memuat - D : form ringkasan pulang ( sesuai
indikasi pasien dirawat inap, ARK 4.2 ep 5)
diagnosis, dan komorbiditas.
(D,W) W : dpjp , staff RM

3 Ringkasan pulang memuat D : Form Ringkasan Pulang ( sesuai ARK ,


prosedur terapi dan tindakan 4.2 ep 6 )
yang telah dikerjakan. (D,W)
W : DPJP , Staff RM
MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk


semua pasien rawat inap

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor


4 Ringkasan pulang memuat obat 10
yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah
sakit. (D,W)
5 Ringkasan pulang memuat - Kondisi TTV present pasien pulang (-) 5
kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah
sakit. (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat - Tanda tangan pasien/ keluarga (-) 5
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga. (D,W)