Septiembre 2010
Objetivos de la Presentación
Acute Coronary
Syndromes*
UA/NSTEMI† STEMI
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.
Estrategia Inicial Conservadora v/s
Invasiva
I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en
pacientes con UA/NSTEMI que tiene angina
refractaria o inestabilidad eléctrica o hemodinámica
(sin serias comorbilidades o contraindicaciones para
PTCI).
Score Pronósticos
TIMI Score
GRACE Score
PURSUIT Score
Killip – Análisis Contemporáneo
Mortalidad Intrahospitalario
50
40
30
(%)
20
10
0
I II-III IV
30
24%
19%
Left Main
(%) 20 * 3-V CAD
* 2-V CAD
10 1-V CAD
* *
0
ST Depression T-wave Inv No ST/T
Changes
n=529 n=427
n=218
Eur Heart J 2002;23:41-9 * P<0.001 vs ST Depression group
Morrow DA JACC 2003 Results
BNP + cTnI: Outcomes at 30D
Death MI
8 Less discriminatory
B NP <= 80
With risk of Re-MI
B NP > 80
6 5.4 5.3
4.5 4.6
%4
3.0
1.7
2 1.4
0.7
0
cTnI NEG cTnI POS cTnI NEG cTnI POS
p= 0.004 <0.001 NS NS
.
Troponina T: End Point a 6 meses
Muerte, IAM, Rehosp SCA
CONS INV
* OR=0.52
30 *p<0.001
p=NS 24.2
25
(%)
Interaction
20 P<0.001
16.9
14.5 14.3
15
10
Score Pronósticos
TIMI Score
GRACE Score
PURSUIT Score
Score pronósticos
15
GRACE Score
20
Estrategia óptima para UA/NSTEMI
VANQWISH RITA-3
MATE VINO
TIMI IIIB TACTICS-
TIMI 18
FRISC II
ICTUS
Conservadora Invasiva
n = 920 n = 1674 n = 6618
24
mortalidad RR 0.68, IAM RR 0.72
25
26
27
P= 0.58
28
VINO
• 131 pac 10 hospitales
República Checa, IAM sin
SDST hasta 24 hr dp
angina.
• Randomizados a
coronariografía < 24 hr o
tto conservador (coronario
si angina recurrente o
isquemia x test esfuerzo o
cintigrafía con Talio)
• End Point: muerte o IAM a
6 meses
• AAS + HNF + ticlopidina
post stent (44% invasivos)
29
30
31
32
Estrategia invasiva precoz: beneficio
en pacientes con alteración ST
30 TACTICS TIMI 18
26.3
25
p < 0.001
20 P=NS
(%) 16.4
15.3 15.6 Conservative
15
Invasive
10
0
ST < 0.5 mm ST > 0.5 mm
ICTUS Trial
1,201 patients with non-ST elevation MI acute
coronary syndromes who were troponin-
positive
Selective Invasive
Early Invasive Strategy Strategy
Coronary angiography within Medical stabilization with
24-48 hours and PCI within angiography and
48 hours or CABG as soon revascularization only in
as possible case of refractory angina or
n=604
ischemia exercise testing
n=597
Primary Endpoint:
Death, MI or rehospitalization for acute coronary syndrome
(ACS) at 6 months
34
Presented at ESC 2004
ICTUS Trial
Death, MI or rehospitalization MI by 6 months Rehospitalization for ACS
for ACS at 6 months p = 0.006 by 6 months
p = 0.017
p = 0.59
16
16 12
12
14,6
14,6 10,9
10,9
30%
30%
12
12
21,7%
21,7%
20,1%
20,1%
88
9,4
20%
20% 9,4 7,0
7,0
88
44
10%
10%
44
%
%
0%
0% 00 00
Early
Early Invasive
Invasive Selective
Selective Invasive
Invasive Early Invasive Selective Early
Early Invasive Selective
Selective Invasive
Selective Invasive
Invasive Invasive Invasive
16
14,6
12 11,1
9,4
%
8 7,5
6,9
5,0
0
Early Invasive Selective Invasive
36
Presented at ESC 2004
ISAR-COOL
• 410 pac (207/203) estrategia invasiva precoz (HNF, AAS, clopi 600
y abciximab) vs 3-5 días de pretratamiento antitrombótico (HNF,
AAS, clopidogrel 600 y tirofiban)
• End Point: muerte o IAM a 30 días 5,6 v/s 11,9%
• 67% tropo (+), 65% IDST. PCI 67% vs 70%
37
Comparación Estudios
38
Heterogeneidad de los estudios
incluidos en metanálisis
39
RR Muerte por cualquier causa
a 2 años
40
RR Muerte por cualquier causa según tiempo
hasta angiografía y la extensión de la
revascularización
41
RR Muerte por cualquier causa
en el tiempo
42
RR IAM recurrente no fatal a 2 años
43
RR de AI y Rehospitalización a 2 años
44
n = 1810 RITA-3: 5-year mortality
OR 0.76 (95%CI: 0.58-1.00, p=0.054)
Selective invasive
Routine
invasive
Selective invasive
Selective
invasive
Cumulative risk of CV death or MI
17.9%
14.7%
High
Intermediate
Low
Tratamiento Invasivo en SCA
sin SDST
¿qué tan precoz?
48
49
50
51
ABOARD
• 13 centros en Francia. 352 pac
con SCA sin SDST, TIMI score>3
coronariografía inmediata vs “next
working day”
• End Point 1º: peack troponina
durante la hospitalización
• End Point 2º: muerte, IAM o
revascularización urgente
• Tiempo angiografía 70´ vs 21 hr
• No hubo diferencia end point 1o
• End Point 2º: 13.7% vs 10.2% NS
52
• 10.027 pac SYNERGY
(enoxiparina y HNF en
NSTEMI alto riesgo
con manejo invasivo
precoz)
• Intervalos cada 6 hr
desde ingreso hasta
angiografía
• End Point: muerte o
IAM a 30 días,
sangrado mayor y Tx.
53
Estrategia Inicial Conservadora v/s
Invasiva
I IIa IIb III Estrategia invasiva precoz* está indicada en
pacientes con UA/NSTEMI que tiene angina
refractaria o inestabilidad eléctrica o hemodinámica
(sin serias comorbilidades o contraindicaciones para
PTCI).
Gracias
55
Breves reflecciones…
56
Beneficio a largo plazo de la terapia invasiva
precoz está determinada por 2 intervenciones:
58
• Registro observacional
voluntario de pac
hospitalizados en EEUU
por SDA sin SDST de alto
riesgo
• Revisión retrospectiva de
los datos de 83.490 pac
ingresados con dg SDA sin
SDST de alto riesgo
59
Por su atención
Gracias
60