Anda di halaman 1dari 11

MORNING REPORT

30/3/2018
- Tim Jaga Bedah -
• Nama: Tn. Kuat
• Usia: 58 th
• Keluhan utama: Penurunan Kesadaran
• RPS
Pasien baru datang ke IGD RSMS rujukan dari
Puskesmas Kawunganten dengan keluhan tak
sadarkan diri sejak 3 hari sebelum masuk RS.
Penurunan kesadaran timbul mendadak. Mual (-),
muntah (-), kejang (-). Sebelum penurunan kesadaran
pasien mengeluh demam dan pusing.
• RPD
Riw. Trauma sebelumnya (-), HT (-), DM (-), Jantung (-
), Asma (-), Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
• KU/Kes: lemah/ • Kepala: mesocephal (+)
E1V2M4 : 7 • Mata: hematom periorbita (-/-) CA (-/-) SI (-/-), RC
(+/+), pupil isokor 3mm/3mm
• TD : 140/80 mmHg
• hidung/telinga: bloody otore (-/-), bloody rinore (-/-)
• N: 90x/menit deformitas nasal (-) krepitasi nasal (-)
• RR: 20x/menit • Mulut: pelo sdn, merot sdn, floating maksila (-)
• Suhu : 38.5 C unstable mandibula (-) ,ET(-), respirator (-)
• Leher: kaku kuduk (-) , nyeri leher (-), jejas (-),
krepitasi (-)
• P: gerakan hemithorax dextra=sinistra, krepitasi (-),
sonor kedua lapang paru, SD ves +/+, wz-/-, rbk -/-
rbh -/-
• C: s1>s2 reguler, m (-), g (-)
• Abd: jejas (-), datar, supel, BU + N, NT (-)
• Ext atas: edema - /- akral hangat +/+
• Ext bawah: edema -/- akral hangat +/+
• N. Cranialis : • St. Motorik :
• N. II, III: RC +/+, pupil • Superior • Inferior
bulat isokor 3mm/3mm Gerak B/B Gerak B/B
• N. III, IV, VI: gerak bola KM sdn KM sdn
mata sdn Tonus N/N Tonus N/N
• N. VII: perot sdn Trofi Eu/Eu Trofi Eu/Eu
• N. XII: pelo sdn RF +/+ RF +/+
RP -/- RP -/-
Foto Klinis Pasien
Ro Thoracal
CT Scan kepala
Assestment Usulan Pemeriksaan
- Penurunan penunjang
kesadaran et -DL, elektrolit
causa SOL, -Ro Thoracal
hidrosefalus -CT Scan Kepala

Diagnosis Banding
Darah lengkap RSMS
• Hb 14.1 • GDS 109
• Leu 13.960 H
• Na 1143
• Ht 42
• K4
• Erit 4.6
• Trombosit 176.000 • Cl 107

Kimia Klinik
• SGOT 32
• SGPT 35
• Ureum 52.2 H
• Kreatinin 1.64 H
Terapi dari IGD
- O2 3 lpm NK
- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
- DC-UT
- Inj Ceftriaxone 2x1 g
- Inj Ranitidin 2x1 amp
- Inj Paracetamol 3x1 g
- Inj mecobalamin 1x1 amp