Anda di halaman 1dari 11

MORNING REPORT

30/3/2018

- Tim Jaga Bedah -

Nama: Tn. Kuat Usia: 58 th

• • Keluhan utama: Penurunan Kesadaran

RPS

Pasien baru datang ke IGD RSMS rujukan dari Puskesmas Kawunganten dengan keluhan tak sadarkan diri sejak 3 hari sebelum masuk RS.

Penurunan kesadaran timbul mendadak. Mual (-),

muntah (-), kejang (-). Sebelum penurunan kesadaran pasien mengeluh demam dan pusing.

RPD

Riw. Trauma sebelumnya (-), HT (-), DM (-), Jantung (-

), Asma (-), Alergi (-)

Pemeriksaan Fisik

KU/Kes: lemah/ E1V2M4 : 7

TD : 140/80 mmHg

N: 90x/menit

RR: 20x/menit

Suhu : 38.5 C

Kepala: mesocephal (+)

Mata: hematom periorbita (-/-) CA (-/-) SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm

hidung/telinga: bloody otore (-/-), bloody rinore (-/-)

deformitas nasal (-) krepitasi nasal (-)

Mulut: pelo sdn, merot sdn, floating maksila (-) unstable mandibula (-) ,ET(-), respirator (-)

Leher: kaku kuduk (-) , nyeri leher (-), jejas (-),

krepitasi (-)

P: gerakan hemithorax dextra=sinistra, krepitasi (-), sonor kedua lapang paru, SD ves +/+, wz-/-, rbk -/- rbh -/-

C: s1>s2 reguler, m (-), g (-)

Abd: jejas (-), datar, supel, BU + N, NT (-)

Ext atas: edema - /- akral hangat +/+

Ext bawah: edema -/- akral hangat +/+

N. Cranialis :

N. II, III: RC +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm

N. III, IV, VI: gerak bola mata sdn

N. VII: perot sdn

N. XII: pelo sdn

St. Motorik :

Superior Gerak B/B

KM sdn

Tonus N/N Trofi Eu/Eu

RF +/+

RP -/-

Inferior Gerak B/B

KM sdn

Tonus N/N Trofi Eu/Eu RF +/+

RP -/-

Foto Klinis Pasien

Foto Klinis Pasien

Ro Thoracal

Ro Thoracal

CT Scan kepala

CT Scan kepala

Assestment

-

Penurunan kesadaran et

causa SOL,

hidrosefalus

Diagnosis Banding

Usulan Pemeriksaan

penunjang

-DL, elektrolit -Ro Thoracal -CT Scan Kepala

Darah lengkap RSMS

Hb 14.1

Leu 13.960 H

Ht 42

Erit 4.6

Trombosit 176.000

Kimia Klinik

SGOT 32

SGPT 35

Ureum 52.2 H

Kreatinin 1.64 H

GDS 109

Na 1143

K 4

Cl 107

Terapi dari IGD

  • - O2 3 lpm NK

  • - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

  • - DC-UT

  • - Inj Ceftriaxone 2x1 g

  • - Inj Ranitidin 2x1 amp

  • - Inj Paracetamol 3x1 g

  • - Inj mecobalamin 1x1 amp