Umur: 57 Th
Agama: Islam
No. CM : 547315
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Nama Tn. S
Usia 28 tahun
Jenis Kelamin Laki - laki
Alamat Grawan Sumber
Rembang
Suku
Agama Jawa
Pekerjaan Islam
Status Pernikahan Supir
Hubungan Menikah
Anak
KELUHAN UTAMA
(alasan pasien datang ke RSJ)
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya.Pasien
termasuk anak yang aktif namun sulit bergaul, sulit bermain.Pasien lulus SD
sampai tamat kelas 6.
Riwayat pekerjaan
• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat Hukum
• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Riwayat Pernikahan
• Pasien sudah menikah.
Riwayat psikoseksual
• Pasien menyadari bahwa dirinya
perempuan, berpakaian dan bertingkah
laku sesuai jenis kelamin. Dan
menyukai lawan jenis.
Riwayat Kemiliteran
• Tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
Riwayat Agama
• Pasien rajin dalam menjalankan ibadah (shalat).
Riwayat Sosial
• Pasien sulit untuk bergaul dan jarang mengikuti
kegiatan di kampungnya yaitu pengajian rutin tiap hari
Kamis malam.
Fungsi Peran
Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
• Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien
mengandalkan penghasilan dari suami pasien. Keuangan
keluarga pasien tergolong cukup untuk mencukupi
kehidupan sehari-hari.
Taraf Kepercayaan
Penampilan :
• Kooperatif
Tingkah laku :
• Hipoaktif
Kontak Psikis :
halusinasi ilusi
deperson dereal
alisasi isasi
•- •-
Proses pikir
Bentuk
Arus pikir Isi pikir
pikir
Kuantitas Kualitas Realistik
Non-realistik
Waham (-)
Logorrhea Dereistik
Remming
Blocking Koheren Autistik
Mutisme
Talk active
Normal
Jawaban relevan
Sensorium dan Kognisi
• Pengendalian diri
1 selama
pemeriksaan:
baik
• Respon penderita
2 terhadap
pemeriksa: baik
Tilikan
PEMERIKSAAN FISIK
Status
Internus
Normotia
, sekret -
/-
Sianosis (-
)
Cavum nasi
lapang, sekret -/-
KGB, tiroid
t.a.k
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding Jantung :
dada simetris Inspeksi : ictus cordis tidak
Palpasi : vocal fremitus kanan tampak
sama dengan kiri Palpasi : ictus cordis
Perkusi : lapang paru sonor teraba di ICS V-VI
Aukultasi : Suara nafas vesikuler Perkusi : batas jantung
+/+ normal
Aukultasi : suara jantung I
dan II regular,murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inpeksi : perut tampak datar,
jaringan parut (+)
Aukultasi : bising usus normal
Palpasi : supel dan nyeri tekan
negative
Perkusi : timpani
Komponen Superior Inferior
Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala dan beberapa diantaranya Tidak Terpenuhi
harus berintensitas berat
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk Tidak Terpenuhi
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, Tidak Terpenuhi
Diagnosis Multiaksial
Axis I : F 32.11 Episode Depresi sedang
dengan Gejala Somatik
Axis II : Z 03.2
Psikofarmaka
• Antidepresan
• Lorazepam 2 mg1 x 1
• Fluoxetin 20 mg 1 x 1
Non farmakoterapi
Edukasi keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga,
perjalanan penyakit dan prognosisnya.
Menasihati keluarga untuk memberikan dukungan moral
kepada pasien.
Menasihati keluarga untuk memahami cara berpikir pasien.
Menasihati keluarga agar mengawasi pasien ketika minum
obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu.
PROGNOSIS
No. Faktor Risiko ke Arah Baik Terpenuhi?
1. Onset lambat Ya
2. Faktor pencetus jelas Ya
4. Menikah Ya
5. Sistem pendukung baik Ya