Anda di halaman 1dari 44

SEORANG WANITA DENGAN

DEPRESI SEDANG DENGAN


GEJALA SOMATIK

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA


PERIODE 21 NOVEMBER 2017- 21 NOVEMBER
2018
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG

dr. Anizatun Nuskiyati


Pembimbing :
dr. Swastika Juni Suryandari
IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny.W

Umur: 57 Th

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Grawan 7/2 Sumber Rembang

Agama: Islam

Ruang: Poli Jiwa

No. CM : 547315

Suku : Jawa

Status : Sudah menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


ALLOANAMNESIS
Identitas I

Nama Tn. S
Usia 28 tahun
Jenis Kelamin Laki - laki
Alamat Grawan Sumber
Rembang
Suku
Agama Jawa
Pekerjaan Islam
Status Pernikahan Supir
Hubungan Menikah
Anak
KELUHAN UTAMA
(alasan pasien datang ke RSJ)

Merasa sedih dan seluruh


badan terasa sakit, serta
kepala terasa pusing sejak
3 bulan yang lalu.
Stressor
• Post op batu empedu 2 tahun yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
• 3 bulan SMRS pasien datang dengan keluhan seluruh
badan terasa sakit dan kepala pusing. Dada terasa
seperti kram, tangan sebelah kanan pegal dan
gemetaran serta kaki terasa lemas, oleh karena itu
pasien juga mengeluh sulit tidur. Pasien selalu
Tiga merasa sedih dan sudah tidak bisa melakukan
bulan pekerjaan rumah tangga karena saat ini pasien selalu
yang merasa cepat lelah dan konsentrasi terganggu apabila
melakukan aktivitas walaupun sedikit. Pasien mudah
lalu sekali tersinggung dan emosi sampai memukul orang
lain. Pasien mengatakan sulit untuk tidur. Pasien juga
mengeluh nafsu makannya berkurang namun dalam
melakukan aktifitas sehari-hari seperti mandi,
beribadah, tidak terganggu.
Lanjutan...

• Hal ini diakui pasien karena pasien


merasa sedih setelah melakukan
operasi 2 tahun yang lalu di RSDK
kariadi karena adanya batu di saluran
empedu. Pasien merasa khawatir
dengan kesehatan diri pasien, pasien
merasa takut dengan penyakit
pasien, dan khawatir kematian tiba –
tiba menghampiri pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien pernah mengalami gangguan seperti
Psychiatric ini sebelumnya sejak 2 tahun yang lalu.
Namun belum pernah dirawat di rumah sakit

• Riwayat trauma kepala (-), kejang (-),


Medical tekanan darah tinggi (-), DM (-), asma (-),
post op batu empedu (+) 2 tahun yang lalu.

Substance • Merokok (-).


abuse
RIWAYAT PREMORBID
MASA KEHAMILAN DAN PERSALINAN

- Pasien memiliki 4 saudara,


- Memiliki 3 saudara
Pasien anak ke 3 perempuan
- Dan 1 saudara laki-laki.
 Kehamilan yang direncanakan.Pada saat hamil ibu tidak mengeluh sakit
apapun, namun saat persalinan mengalami partus lama yang ditolong
dukun bayi, cukup bulan, BBL tidak diketahui.Pasien merupakan anak ke-3
dari 5 bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua orang tua.

MASA ANAK-ANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien


normal, sesuai dengan anak seusianya.
MASA ANAK –ANAK TENGAH (3-11 TAHUN)

Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya.Pasien
termasuk anak yang aktif namun sulit bergaul, sulit bermain.Pasien lulus SD
sampai tamat kelas 6.

MASA ANAK-ANAK AKHIR (11-18 TAHUN)

Setelah lulus SD kemudian SMP namun tidak tamat.


Pasien juga sempat mengikuti pondok pesantren.
RIWAYAT MASA DEWASA
Riwayat Pendidikan
• Pasien tamat pendidikan SD. Kemudian melanjutkan
tingkat SMP namun karena masalah biaya sehingga
pasien tidak dapat melanjutkan ke jenjang berikutnya.
Pasien juga sempat masuk pondok pesantren.

Riwayat pekerjaan
• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Hukum
• Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Riwayat Pernikahan
• Pasien sudah menikah.

Riwayat psikoseksual
• Pasien menyadari bahwa dirinya
perempuan, berpakaian dan bertingkah
laku sesuai jenis kelamin. Dan
menyukai lawan jenis.
Riwayat Kemiliteran
• Tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran

Riwayat Agama
• Pasien rajin dalam menjalankan ibadah (shalat).

Riwayat Sosial
• Pasien sulit untuk bergaul dan jarang mengikuti
kegiatan di kampungnya yaitu pengajian rutin tiap hari
Kamis malam.

Riwayat Mimpi dan Fantasi


• Pasien tidak pernah mimpi yang sama dan berulang.
Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 5


bersaudara. Ayah pasien
mempunyai riwayat gangguan jiwa.
GENOGRAM
DESCRIPTION OF ILLNESS
Status Mental

2015 Desember 2017Februari 2018

Fungsi Peran
Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
• Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien
mengandalkan penghasilan dari suami pasien. Keuangan
keluarga pasien tergolong cukup untuk mencukupi
kehidupan sehari-hari.
Taraf Kepercayaan

• Autoanamnesis : dapat dipercaya


Status Mental
Gambaran Umum

Penampilan :

• Tampak seorang perempuan, sesuai umur, rawat diri cukup,


berpakaian bersih dan wajar.

Sikap terhadap pemeriksa :

• Kooperatif

Tingkah laku :

• Hipoaktif

Kontak Psikis :

• Mudah ditarik, mudah dicantum


Kontak
Perilaku Sikap psikis
Normoaktif
Kooperatif Mudah ditarik,
Hipoaktif
Tegang mudah
Hiperaktif Non-kooperatif dicantum
Otomatisme Katalepsi Mudah ditarik,
Indifferent sulit dicantum
Gelisah
fleksibilitas cerea
Katatonia Sulit ditarik, sulit
Apatis dicantum
Kompulsif labil
Ambivalensi Negativistik pasif
Katapleksi stereotipik
Dependen
Impulsif
aktif
mannerisme
Infantil
Stupor pasif
Rigid
Curiga
Alam perasaan
Mood
• Euthymic
Dysphoric
Euphoria
Elevated
Expansive
Irritable
Afek
• Appropriat
e
Inappropriat
e
Restrictive
Blunted
Flat
Labile
Gangguan persepsi
• Auditorik (-) • Auditorik (-)
• Visual (-) • Visual (-)
• Olfaktory (-) • Olfaktori (-)
• Gustatorik (-) • Gustatori (-)
• Taktil (-) • Taktil (-)
• Somatik (-)

halusinasi ilusi

deperson dereal
alisasi isasi

•- •-
Proses pikir
Bentuk
Arus pikir Isi pikir
pikir
Kuantitas Kualitas Realistik
Non-realistik
Waham (-)
Logorrhea Dereistik
Remming
Blocking Koheren Autistik
Mutisme
Talk active
Normal
Jawaban relevan
Sensorium dan Kognisi

Pengetahuan umum baik


Orientasi baik/baik/baik/baik
waktu/tempat/orang/situasi

Daya ingat segera/pendek/panjang baik/baik/baik

Kemampuan membaca dan baik


menulis

Kemampuan visuospasial baik


Kemampuan menolong diri sendiri baik

Pikiran abstrak baik


Pengedalian Impuls

• Pengendalian diri

1 selama
pemeriksaan:
baik

• Respon penderita

2 terhadap
pemeriksa: baik
Tilikan
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik Status gizi : gizi cukup

Status
Internus

Tanda vital : TD : 130/80


Kesadaran : mmHg; N : 88x/menit;
composmentis Laju nafas : 22x/menit;
Suhu : 36,7 Afebris
CA -/- SI -/-

Normotia
, sekret -
/-

Sianosis (-
)
Cavum nasi
lapang, sekret -/-
KGB, tiroid
t.a.k
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding Jantung :
dada simetris Inspeksi : ictus cordis tidak
Palpasi : vocal fremitus kanan tampak
sama dengan kiri Palpasi : ictus cordis
Perkusi : lapang paru sonor teraba di ICS V-VI
Aukultasi : Suara nafas vesikuler Perkusi : batas jantung
+/+ normal
Aukultasi : suara jantung I
dan II regular,murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inpeksi : perut tampak datar,
jaringan parut (+)
Aukultasi : bising usus normal
Palpasi : supel dan nyeri tekan
negative
Perkusi : timpani
Komponen Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Hangat Hangat

CRT <2” <2”

Deformitas -/- -/-


Pemeriksaan Neurologis

• Kaku Kuduk : tidak ditemukan


• Saraf Kranialis : dbn
• Motorik : dbn
• Sensorik : dbn
• Refleks Fisiologis : +/+
• Refleks Patologis : -/-
RESUME

• Telah diperiksa seorang wanita usia 57 tahun, suku


Jawa, agama Islam, sudah menikah, pendidikan SD
(tamat), tampak sesuai usianya, rawat diri cukup,
alamat di Grawan 7/2 Sumber Rembang. Masuk ke
poliklinik Jiwa RSUD dr.R.Soetrasno Rembang
karena seluruh badan terasa sakit dan kepala
pusing sejak 3 bulan yang lalu. Dari anamnesis
didapatkan 2 tahun SMRS pasien sering merasakan
jantungnya berdebar debar, dan sering merasa was
was akan suatu hal yang terjadi. 3 bulan SMRS
pasien datang dengan keluhan seluruh badan
terasa sakit dan kepala pusing. Dada terasa seperti
kram, tangan sebelah kanan pegal dan gemetaran
serta kaki terasa lemas, oleh karena itu pasien juga
mengeluh sulit tidur.
RESUME

• Pasien selalu merasa sedih setelah melakukan


operasi 2 tahun yang lalu di RSDK kariadi
karena adanya batu di saluran empedu. Pasien
merasa khawatir dengan kesehatan diri pasien,
pasien merasa takut dengan penyakit pasien,
dan khawatir kematian tiba – tiba menghampiri
pasien. Pasien tidak dapat bekerja sebagai ibu
rumah tangga karena selalu merasa cepat lelah
dan konsentrasi pasien sering terganggu. Pasien
mengatakan sulit untuk tidur. Pasien juga
mengeluh nafsu makannya berkurang. Ada
riwayat gangguan jiwa dalam keluarga, yang
dialami oleh ayah pasien.
Pemeriksaan fisik di
dapatkan
• keadaan umum kesan gizi cukup,
kesadaran composmentis (GCS 15),
tekanan darah 130/ 80 mmHg, nadi
88 x/menit, pernafasan 22x/menit,
suhu 36.70C (afebris).Pemeriksaan
status mental didapatkan mood
disforik, afek appropiate, bentuk pikir
realistis, arus pikir kohern, jawaban
relevan, tilikan true insight.
Diagnosis Banding
F32.11 Episode Depresi
Sedang dengan Gejala
Somatik

F32.2 Episode Depresi Berat


Tanpa Gejala Psikotik
F 32.11 Episode Depresi sedang dengan Gejala Somatik

PEDOMAN DIAGNOSTIK PADA PASIEN


 Pasien merasa sedih
Sekurang-kurangnya harus ada 2  Berkurangnya energi, cepat lelah
dari 3 gejala utama depresi seperti  Afek Depresi
pada episode depresi ringan (F32.0)
Ditambah sekurang kurangnya 3 (  Konsentrasi berkurang
dan sebaiknya 4) dari gejala  Tidur terganggu
lainnya.  Nafsu makan berkurang

Lamanya seluruh episode


Terpenuhi (±3 bulan)
berlangsung minimum sekitar 2
minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk


Terpenuhi
memenuhi kegiatan sosial,
pekerjaan, dan urusan rumah
F 32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala
Psikotik PEDOMAN DIAGNOSTIK PADA PASIEN

Semua 3 gejala utama depresi harus ada Terpenuhi

Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala dan beberapa diantaranya Tidak Terpenuhi
harus berintensitas berat

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk Tidak Terpenuhi
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episede depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2


minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat,
Tidak Terpenuhi
maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun
waktu < 2 minggu

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, Tidak Terpenuhi
Diagnosis Multiaksial
Axis I : F 32.11 Episode Depresi sedang
dengan Gejala Somatik

Axis II : Z 03.2

Axis III : Tidak ada (None)

Axis IV : Masalah Kesehatan (merasa


khawatir dengan penyakit pasien)

Axis V : GAF admission : 40-31


GAF mutakhir : 60-51
Daftar Problem

• Merasa khawatir dengan penyakit


Organobiologik
pasien

Psikologik/Psikiatrik • Daya nilai realitas tidak terganggu

Sosial/keluarga • Tidak ada


PLANNING MANAGEMENT
TERAPI

Psikofarmaka
• Antidepresan
• Lorazepam 2 mg1 x 1
• Fluoxetin 20 mg 1 x 1
Non farmakoterapi
Edukasi keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga,
perjalanan penyakit dan prognosisnya.
Menasihati keluarga untuk memberikan dukungan moral
kepada pasien.
Menasihati keluarga untuk memahami cara berpikir pasien.
Menasihati keluarga agar mengawasi pasien ketika minum
obat dan membawa pasien kontrol tepat waktu.
PROGNOSIS
No. Faktor Risiko ke Arah Baik Terpenuhi?
1. Onset lambat Ya
2. Faktor pencetus jelas Ya

3. Riwayat pekerjaan, sosial, Ya


premorbid baik

4. Menikah Ya
5. Sistem pendukung baik Ya

6. Gejala positif menonjol Tidak


7. Non-genetik Tidak
8. Usia 15-25 tahun Tidak
9. Tidak ada kekambuhan Ya
Kesimpulan: dubia