LAPORAN JAGA

Tim Jaga Dokter Muda

Sabtu Pagi, 19 Mei 2018

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Identitas
Nama : An UK

Usia : 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karanganyar

No. RM : 014196xx

Tanggal Periksa : 19 Mei 2018

BB: 3,5 kg, PB: 48 cm

Keluhan Utama

Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
• 5 hari SMRS orang tua pasien mengaku pasien
batuk, pilek, panas sumer-sumer, tidak kejang.
Batuk berdahak, grok-grok, tidak sesak. Kemudian
orang tua membawa pasien ke bidan dan diberi
obat batuk. Pasien masih mau makan dan minum.

5 Hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1 hari SMRS orang tua mengeluh anak masih batuk
grok-grok, demam dan sesak. Tidak mual muntah.
Makan dan minum masih mau, dan tidak
didapatkan keluhan pada BAB dan BAK. Lalu orang
tua membawa pasien berobat ke dokter umum di
Karangayar, namun pasien langsung dirujuk ke
RSDM.

1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Saat di IGD RSDM pasien sadar penuh, sesak, batuk
grok-grok, pilek, tidak mual dan muntah, makan dan
minum masih mau, serta tidak diare.

Saat di IGD
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat mondok sebelumnya : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Status ibu P3A0, rutin kontrol kehamilan di bidan,
minum suplemen Fe dan Folat. Kesan kehamilan normal.
• Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan berat lahir 2800
gram, langsung menangis adekuat, tidak biru, gerak aktif,
tidak kuning. Kesan kelahiran normal.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Ibu wiraswasta, periksa pembayaran dengan umum
• Kesan: riwayat sosial ekonomi kesan cukup
• Saat ini pasien masih minum ASI, pasien minum
susu setiap 2-3 jam, kurang lebih selama 15
menit, setiap sehabis menetek pasien tampak
tertidur
• Kesan nutrisi cukup
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
Pertumbuhan : BB = 3,5 kg, TB 48 cm
Perkembangan : pasien saat ini sudah bisa mengangkat
kepala.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai
usia.
 Riwayat Imunisasi
• Riwayat imunisasi pasien
• 0 bulan : Hep B
• 1 bulan : BCG
 Pohon Keluarga
I

II

III
An. UK (1 bulan)
Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, E4V5M6, tampak

sesak, kesan gizi baik
• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 160x/menit
• Laju Napas : 42 x/menit
• Suhu : 37.7◦C per aksiler
• Saturasi : 99%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, normocephal (LK 35 cm, nellhaus), UUB datar
• Mata : pupil isokor 2mm/2mm, sklera ikterik (-/-) konjungtiva
anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) ,
• Hidung : NCH (+/+), sekret (+/+)
• Telinga : sekret (-)
• Mulut : sianosis (-/-), mukosa bibir basah, tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax : simetris, retraksi suprasternal, intercostal (+), normochest
(+)
 Pemeriksaan Fisik
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV LMCS tidak kuat angkat teraba,
thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : SDV (+/+), suara tambahan (+/+), RBH (+/+), RBK (-/-),
wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dg dinding dada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, distended (-), Nyeri tekan (-), Hepar & lien tidak
teraba membesar.
–Extremitas :
Akral hangat
Edema (-)
ADP kuat
CRT < 2 detik
 STATUS GIZI

Perhitungan Status Gizi

•BB/U : -2 SD < BB/U < 2 SD normoweight
•TB/U : TB/U < -2 SD stunted
•BB/TB : -2SD< BB/TB < 2 SD, gizi baik

Kesan normoweight, stunted, gizi baik

Lab Darah 19/05/2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 10.5 g/dl 9.4-13.0
Hct 32 % 28-42
GDS 71 dl
AL 18.1 Rb/ul 5.0-19.5
AT 372 Rb/ul 150-450
AE 3.41 Rb/ul 3.10-4.30
MCV 92.4 /um 80.0-96.0
MCH 30.0 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.3 g/dl 33.0-36.0
RDW 14.0 % 11.6-14.6
MPV 8.9 Fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
Lab Darah 19/05/18
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.50 % 0.00-1.00
Netrofil 0.40 % 18.00-74.00
Eosinofil 40.70 % 0.00-4.00
Limfosit 44.90 % 60.00-66.00
Monosit 13.50 % 0.00-6.00
Kimia Klinik
Na Mmol/L 129-147
K Mmol/L 3.6-6.1
Ca Mmol/L 1.17-1.29
Cl Mmol/L 98 – 106
Daftar Masalah
Anak perempuan 1 bulan, 3,5 kg dengan :
• Sesak
• Batuk, pilek, demam
• Batuk berdahak, grok-grok. Setelah batuk tidak muntah, tidak diare

Fisik
•Retraksi suprasternal
•Ronki Basah Halus +
•Ronki Basah Kasar -
•Wheezing -
 Diagnosis banding
• Pneumonia non bacterial dd bacterial
• Gizi baik, normoweight, underheight
 Diagnosis Kerja
 Pneumonia
 Gizi baik, normoweight, underheight
 Terapi
• Rawat bangsal respirologi anak
• O2 nasal kanul 1 lpm
• ASI/ASB 8 x 45 ml (via NGT)
• Infus D5 ¼ NS 4cc/jam
• ampicilin 50 mg/KgBB/6 jam (175 mg/6 jam) IV
• gentamicin 7,5 mg/KgBB/24 jam (26 mg/24 jam) IV
• Paracetamol 10 mg/KgBB/ kali (60 kg/ kali K/P)
 Plan
• DL2, GDS
• Kultur sputum
• Urinalisis
• Feses rutin
• Rontgen thorax
 Monitoring
• KUVS, SiO2 / 4 jam
• BCD / 8 jam
Terima Kasih