LOW BACK PAIN

Ambhari Putri
Bramantya A
Yeni Octavia
Data Pasien
• Nama : Tn. Sumantri
• Umur : 68 Tahun
• Alamat : Pendowolimo, Lamongan
• Tanggal masuk : 19 April 2018
• No RM : 29.00.25
KU : Nyeri punggung belakang

RPS:
Pasien datanag dengan keluham nyeri punggug belakang 2 hari SMRS
sehabis tidur. Nyeri punggung terasa berkurang jika dibuat beristirahat
dengan tidur dan bertambah nyeri jika dibuat beraktivitas. Pasien
kemudian mengatakan kedua kaki terasa lemas dan tidak bisa dipakai
berjalan, kedua kaki terasa kesemutan. Riwayat jatuh disangkal. Mual-,
muntah -, batuk lama-, sesak -, sakit kepala -, nyeri dada -, BAK +, BAB
+
RPD: DM (-) , HT (-), KP (-)
RPK: Tidak ada
R.sos: Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Primary survey Secondary Survey
A: Clear, gargling (-), snoring (-), • GCS: 456
speak fluently(+), potensial • K/L: a-/i-/c-/d-, KGB (-),
obstruksi (-) peningkatan JVP (-), pembesaran
B: Spontan, RR 20x/mnt, ves/ves, kelenjar limfe(-)
Rh -/-, Wh -/- SaO2 99% • Tho: Simetris, ret -/-
tanpa O2 support • P: ves/ves, rh -/-, wh -/-
C: Acral WDR, CRT <2’, N 90x/mnt • C: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
regular, TD 133/82 mmHg
• Abd: Soepel, met-, BU + N, H/L tak
D: GCS 456, lateralisasi (-), PBI teraba
3mm/3mm
• Ext: aie -, aKral HKM
E: Temp 36,7OC
 Pemeriksaan Umum
• Status Present
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Komposmentis
• GCS : 456
• TD : 133/82 mmHg
•N : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
•T : 36,7 0C
 STATUS GENERALIS
• Kepala dan leher
anemi (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)
• Thorax
simetris (+), retraksi (-)
• Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, Rhonki -/-
• Jantung: S1S2 normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
flat, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, timpani,
bising usus dalam batas normal
• Ekstremitas: hangat,kering, merah, edem (-)
 STATUS NEUROLOGIS
1. Kepala
• Posisi : normal
• Penonjolan : tidak ada
• Bentuk dan ukuran : normocephali
• Auskultasi : bruit (-)

2. Nervus Cranialis
• Nervus I (olfakorius): penciumannormal
• Nervus II (optikus)
Visus naturalis: Kesan normal, ODS >2/60
Lapang pandang: normal
• Funduskopi: Tidak dilakukan
• Nervus III, IV, VI • Nervus V (Trigeminus)
• Celah kelopak mata
• Ptosis: -/- • Motorik
• Exsoftalmus: -/- • Inspeksi: simetris
• Pergerakan bola mata: dbn/dbn • Palpasi: dbn/dbn
• Pupil • Mengunyah: dbn/dbn
• ukuran: 3mm/3mm
• bentuk: bulat/bulat • Menggigit: dbn/dbn
• Reflek cahaya langsung: +/+ • Sensibilitas
• Reflek cahaya tidak langsung: +/+
• N. V 1: dbn/dbn
• Nistagmus: -/-
• N. V 2: dbn/dbn
• Nervus IV (Tokhlearis) • N. V 3: dbn/dbn
• Posisi bola mata: medial/medial • Refleks kornea: tidak dilakukan
• Pergerakan bola mata: dbN/dbN • Refleks dagu/ maseter: dbn

• Nervus VI (Abdusens)
• Pergerakan bola mata: dbN/dbN
• Nervus VII (fasialis)
• Motorik
• M. Frontalis: dbn/dbn
• M. Oblik okuli: dbn/dbn
• M. Oblik oris: dbn/dbn
• Sensorik
• Pengecapan 2/3 depan lidah: pengecapan
masih normal
• Nervus VIII (vestibulocochlearis)
• Detik arloji: dbn/dbn
• Suara berbisik: dbn/dbn
• Tes weber: tidak dilakukan
• Tes rinne: tidak dilakukan
• Nervus IX (glossofaringeus)
• Reflek muntah : tidak dilakukan
• Pengecapan 1/3 belakang: dbn
• Nervus X (Vagus)
• Posisi arkus faring: dbn
• Reflek telan: dbn
• Nervus XI (aksesorius)
• Mengangkat bahu: dbn
• Memalingkan wajah: dbn
•
• Nervus XII (Hipoglossus)
• Saat membuka mulut:
• Fasikulasi: (-)
• Atrofi: (-)
• Saat lidah dijulurkan:
• Deviasi lidah: -
3. Leher • Pergerakan: tidak dilakukan
• Tanda-tanda perangsangan selaput otak • Perkusi: perkusi pinggul kiri, didapatkan nyeri
menjalar ke kaki kiri
• Kaku kuduk: (-)
• Brudzinsky I-IV: (-) 6. Ekstremitas superior-inferior: a- i- e- d-
• Kernig’s sign: (-) • Kekuatan otot
• 5/ 5
• Kelenjar limfe: tidak membesar
• Arteri karotis: bruit - • 2/2
• Kelenjar gondok: tidak membesar • Refleks fisiologis
• BPR: (+2)/ (+3)
4. Abdomen • TPR: (+2)/ (+2)
• Reflek kulit dinding perut: tidak dilakukan • KPR: (+2)/ (+3)
• APR: (+2)/ (+2)
5. Kolumna vertebralis • Klonus patela: -/-
• Inspeksi: kurve normal, gibus -, tumor -, • Klonus angkle: -/-
inflamasi -
• Palpasi: nyeri tekan -
• Refleks patologis
• Hoffman/ Trommer: -/-
• Babinski: -/-
• Gordon: -/-
• Chaddock: -/-
• Schaefer: -/-
• Oppenheim: -/-
• Sensibilitas • Tes profokasi:
• Eksteroseptif
• Patrick: -/-
• Nyeri: hipoestesia setinggi T5/T6
• Suhu: tidak dilakukan • Contra Patrick: -/-
• Raba: dbn • Lasseque: -/-
• Propioseptif • Croosed lasseque: -/-
• Posisi :dbn
• Sicard’s sign: -/-
• Fungsi kortikal
• Stereognosis: tidak dilakukan • Bragard’s sign: -/-
• Barognosia: tidak dilakukan • Door bell sign: -/-
• Pergerakan abnormal spontan: (-) • Gait: tidak dilakukan
• Gangguan koordinasi
• Status psikologis
• Tes jari hidung: dbn
• Tes pronasi supinasi: dbn • Afek : Koheren
• Tes tumit lutut: tde
• Proses berfikir : Realistis,
relevan
• Kecerdasan : Normal
• Penyerapan : Ilusi -.
halusinasi-
• Kemauan : Normal
• Psikomotor : Normal
• Sensorik : dbn
• Otonom : BAK dan BAB dbn
LABORATORIUM
Gula Darah Acak: 100 Hemoglobin: 13,7 [ P 13.0 – 18.0, L 14.0 –
Leukosit: 11,3 [4.0 – 11.0] 18.0]
Neutropil : 65,1 [49.0 – 67.0] Hct : 40,5 [ L 40 – 54, P 35 – 47]
Limposit: 11,3 [25.0 – 33.0] MCV : Hasil 91,2 [ 87.00 – 100.00]
Monosit: 4,3[3.0 – 7.0] MCH : Hasil 30,90 [ 28.00 – 36.00]
Eosinopil : 17,2 [1.0 – 2.0] MCHC : Hasil 33,80[ 31.00 – 37.00]
Basofil: 2,1 [0.0 – 1.0] RDW : 11 [ 10 – 16.5]
Eritrosit: 4,44 [3.80 – 5.30] Trombosit:219[ 150 – 450]
MPV : 6 [5 – 10]
LED1 : Hasil 26 [ 0 – 1]
LED2 : Hasil 48 [ 1 – 7]
• Initial assesment
Diagnosis Klinis : ischialgia extremitas inferior dextra sinistra ,
hiperestesi setinggi T5-T6 , tes , profokasi (-),
Diagnosis Topis : Medula spinalis
Diagnosis Etiologis : Low Back Pain
• Planning Diagnosis
Darah Lengkap
Foto polos lumbo sacral AP, Lateral