Anda di halaman 1dari 38

CASE REPORT SESSION

SPINA BIFIDA
Fraya Livia Ulima, S.Ked
Pembimbing : dr. Apriyanto, Sp.BS, M.Kes
2
Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : By.Ny.H
Tanggal Lahir : 06 Januari 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. A/35th
Nama Ibu : Tn. H/28th
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT.KH A.Tomo Arab Melayu, Sebrang
MRS Tanggal : 06 Januari 2018
The Power of PowerPoint – http://thepopp.com
3
Anamnesis Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan
terdapat benjolan pada punggung sejak lahir.
Pasien menangis apabila benjolan tersebut
dipegang. Pasien lahir spontan, cukup bulan, di
tolong oleh bidan dan segera menangis, berat
Keluhan utama badan 2600 gram, panjang badan 45 cm,
ketuban berwarna hijau (-), warna kulit
Terdapat benjolan pada kemerahan. Kemudian pasien langsung di bawa
punggung ke Rumah Sakit Raden Mattaher.
Pasien merupakan anak kedua, pada
saat hamil ibu jarang kontrol kehamilan (ANC).
Ibu pasien juga jarang mengkonsumsi vitamin
untuk ibu hamil dan hanya sesekali minum susu
hamil. Anak pertama lahir normal. Riwayat ibu
keguguran (-).

The Power of PowerPoint – http://thepopp.com


Riwayat penyakit dahulu:
(-)
Riwayat penyakit keluarga:
(-)
TANDA VITAL
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 126x/i
RR : 40x/i
SpO2 : 97%
Suhu : 36,8 ºC
BB : 2,6 kg
PB : 45 cm
STATUS GENERALISATA
Kulit
Warna : Sawo matang Suhu : 36,8ºC
Efloresensi : (-) Turgor : Baik
Pigmentasi : Dalam batas normal Ikterus : (-)
Jar. Parut : (-) Edema : (-)
Rambut : rambut tumbuh merata
Kelenjar
Pembesaran Kel. Submandibula : (-)
Jugularis Superior : (-)
Submental : (-)
Jugularis Interna : (-)
Kepala
Bentuk kepala : Normocephali
Ekspresi muka : Tampak sakit sedang
Simetris muka : Simetris
Rambut : tampak hitam tumbuh merata
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan syaraf : (-)

Mata
Exophthalmus/endopthalmus : (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Conjungtiva anemis : (+/+)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)
Gerakan bola mata : baik kesegala arah
Hidung
Bentuk : Normal Selaput lendir : normal
Septum : Deviasi (-) Penumbatan : (-)
Sekret : (-) Perdarahan : (-)
Mulut
Bibir : sianosis (-)
Gigi geligi : dbn
Gusi : berdarah (-)
Lidah : tremor (-)
Bau pernafasan : dbn
Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
• Inspeksi : pernafasan simetris
• Palpasi : fremitus taktil normal, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari di ICS V linea midclavicula sinistra
• Perkusi batas jantung
Kanan : ICS III Linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V Linea midklavikularis sinistra
Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternalis sinistra
• Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

• Inspeksi : cembung, sikatrik (-), massa (-),


bekas operasi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
• Perkusi : Timpani (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung

• Spina bifida (+) pada lumbosakral


Ekstremitas atas
Gerakan : dbn Akral : hangat, CRT < 2 detik
Nyeri sendi : (-) Edema : (-)

Extremitas bawah
Gerakan : dbn Akral : hangat, CRT < 2 detik
Nyeri sendi : (-) Edema : (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (06-01-2018)
WBC : 12,31 109/L (4-10)
RBC : 2,11 1012/L (3,50- 5,50)
HGB : 7,1 g/dl (11,0-16,0)
HCT : 19,3 % (35-50)
PLT : 185 109/L (100-300)
MCV : 91,7 fL (88-99)
MCH : 33,6 pg (26-32)
MCHC : 368 g/dl (320-360)
GDS : 89 mg/dl (<200)
Darah Rutin (07-01-2018)
WBC : 23,45 109/L (4-10)
RBC : 6,12 1012/L (3,50- 5,50)
HGB : 19,3 g/dl (11,0-16,0)
HCT : 55,6 % (35-50)
PLT : 288 109/L (100-300)
MCV : 90,9 fL (88-99)
MCH : 31,5 pg (26-32)
MCHC : 347 g/dl (320-360)

Post transfusi 2x50cc


Diagnosa Kerja
15

Spina Bifida + Anemia

The Power of PowerPoint – http://thepopp.com


Penatalaksanaan
• IVFD D10% + ca gluconas 2 amp
• Inj. Ampicillin 2x130g
• Inj. Gentamicin 13g/36 jam
• PCT 4x3 mg
• Transfusi prc 3x50cc
• Kompres Nacl + gentamicin
Pemeriksaan penunjang
• CT-Scan lumbosakral
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Prognosis
Definisi
Disrafia neural merupakan kelainan akibat gangguan penutupan
tuba neural.
Bila disrafisme terjadi di medula spinalis, biasanya disebut Spina

Bifida.
Etiologi

Bahan – bahan teratogen yang dapat menyebabkan terjadinya defek


neural tube adalah :
- Carbamazepine
- Valproic acid
- Defisiensi folic acid
- Sulfonamide
• Defek neural tube disini yang dimaksud adalah karena kegagalan
pembentukan mesoderm dan neuroectoderm.
• Defek embriologi primer pada semua defek neural tube adalah
kegagalan penutupan neural tube, mempengaruhi neural dan struktur
kutaneus ectodermal.
• Hal ini terjadi pada hari ke 17-30 kehamilan.
• Selama kehamilan, otak, tulang belakang manusia bermula dari sel
yang datar, yang kemudian membentuk silinder yang disebut neural
tube.
• Jika bagian tersebut gagal menutup atau terdapat daerah yang terbuka
yang disebut cacat neural tube terbuka.
• Daerah yang terbuka itu kemungkinan 80% terpapar atau 20% tertutup
tulang atau kulit.
KLASIFIKASI
Spina Bifida Okulta

Lipoma Spinal
Sinus Dermal
Lipomielomeningokel
Spina Bifida Aperta (cystica)
Meningokel
Mielomeningokel
Mielomeningokel
Penegakkan Diagnosis

1. Anamnesis

a. Spina bifida okulta


Bila kelainan hanya sedikit, hanya ditandai oleh bintik, tanda lahir merah anggur, atau
ditumbuhi rambut, medula spinalis dan meningens normal. Sering kali asimtomatik
b. Spina bifida aperta
- Meningokel
Bila kelainan tersebut besar membentuk kantung yang dipenuhi dengan CSF dan tertutupi oleh
kulit. Terdapat kemungkinan terjadinya infeksi bila kantung tersebut robek.
- Mielomeningokel
Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir. Tidak
tertutup oleh kulit, tetapi mungkin ditutupi oleh membran yang transparan. Jika disinari,
kantung tersebut tidak tembus cahaya. Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau
kaki. Penurunan sensasi. Inkontinensia urin maupun inkontinensia tinja.
2. Pemeriksaan Fisik
Cara pemeriksaannya : bayi ditelungkupkan di lengan pemeriksa,
anggota gerak bawah bayi disisi lengan bawah pemeriksa. Yang dinilai
adalah letak scapula, ukuran leher, bentuk tulang belakang dan
gerakan.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah
yang disebut triple screen, terdiri atas pemeriksaan alfa fetoprotein
(AFP), USG tulang belakang janin, dan amniosentesis.
4. Pemeriksaan Radiologi
- X- Ray tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan
- USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda
spinalis maupun vertebra
- CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk
menentukan lokasi dan luasnya kelainan.
Tatalaksana
• Tindakan pertama ditujukan pada perbaikan keadaan umum dan
mencegah pecahnya meningomielokel.
• Bila pecah, segera dilakukan penutupan defek dan bila ada
hidrosefalus, segera dipasang pintasan.
• Bila utuh, pembedahan dapat ditunda sampai berusia 5-6 bulan.
• Selama menunggu pembedahan, sebaiknya bayi ditelungkupkan
dan benjolan tersebut ditutup dengan kasa steril yang dibasahi
dengan larutan garam fisiologis.
Prognosis
• Prognosis tergantung dari tipe spina bifida, jumlah dan beratnya
abnormalitas, dan semakin jelek apabila disertai dengan paralisis,
hidrosefalus, malformasi Chiari II dan defek kongenital lain.
• Dengan perawatan yang sesuai, banyak anak dengan spina bifida
dapat hidup sampai dewasa.
• Mielomeningokel merupakan spina bifida dengan prognosis yang
jelek. Setelah dioperasi mielomeningokel memiliki harapan hidup 92
% ( 86 % dapat bertahan hidup selama 5 tahun).
ANALISA KASUS
Pasien merupakan neonatus dengan jenis kelamin laki-laki,
umur 1 hari, berat badan lahir 2600 gram, lahir spontan, cukup bulan
dengan diagnosis Spina Bifida.
Pada pasien ini penanganan yang dilakukan adalah dilakukan
resusitasi cairan, perawatan benjolan pada punggung. Pada pasien
ini cairan yang diberikan adalah D10% + ca gluconas 2 ampul.,
transfusi prc diberikan karena pasien mengalami anemia dengan HB
7. Pasien juga diberikan antibiotik untuk menghindari infeksi. Selain
itu dilakukan juga perawatan benjolan pada punggung dengan
kompres nacl dan gentamicin.

Anda mungkin juga menyukai