Anda di halaman 1dari 55

RETINOPATI

ABIDAH BAZLINAH DERMAWAN


I4061162040
• Retina merupakan suatu struktur yang kompleks.
• Fungsi  fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut) 
menangkap cahaya  mengubah rangsangan cahaya
menjadi menjadi impuls saraf  dilanjutkan ke saraf
optik ke korteks visual.

Fungsi Retina
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
Arterial system
• Arteri retina sentral: arteri akhir yang memasuki nervus
opticus. Lapisan:
• Intima : lapisan paling dalam, satu lapis endotelium
• Internal elastic lamina: antara intima dan media
• Media: sebagian besar otot polos
• Adventitia : paling luar, jaringan ikat longgar
• Arteriol retina: berasal dari arteri retina sentral yang
mengandung otot polos

Sirkulasi retina
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
• Kapiler: terdiri atas sel endotel dan perisit (autoregulasi
sirkulasi mikrovaskular, kemampuasn kontraktilitas)
• Sistem vena :
• Venula kecil: memiliki struktur yg sama dengan kapiler
namun lebih besar
• Venula besar: mengandung otot polos
• Vena: otot polos dan jaringan elastis

Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
• Retinopati  kelainan pada retina yang tidak disebabkan
oleh radang.
• Dapat disebabkan oleh berbagai hal, antara lain penyakit
sistemik.
• Terdapat beberapa macam  retinopati diabetikum,
retinopati hipertensi, retinopati prematuritas, retinopati
radiasi, dan lain-lain.

Retinopati
Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. 4th Ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;2011.
• Retinopati Diabetik
• Retinopati Hipertensi
• Retinopathy of prematurity (ROP)
• Retinopati Radiasi

Klasifikasi
RETINOPATI DIABETIKUM
• Retinopati diabetik merupakan salah satu penyebab utama kebutaan
pada usia produktif di negara barat (20 – 65 tahun)
• Faktor resiko retinopati:
• Hiperglikemia kronik
• Hipertensi
• Hiperkolesterolemia
• Merokok
• Nefropati
• Kehamilan
• Pasien dengan DM tipe I akan mengalami awitan penyakit 3-5 tahun.
Untuk penderita DM tipe II dapat datang dengan sudah mengalami
retinopati atau retinopati merupakan keluhan pasien. Perkembangan
retinopati menjadi lebih cepat saat kehamilan.

Pendahuluan
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
• Kapan?
Maksimal 3 tahun sejak diagnosis DM tipe I ditegakan,
ketika didiagosis DM tipe II, dan setiap tahunnya.
Pada wanita hamil dengan DM: trisemester pertama,
diulang setiap 3 bulan sampai persalinan.
• Fotografi tujuh bidang merupakan gold-standard. Pilihan
lain fotografi dua bidang 45 derajat (makula dan diskus)

Skrining
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
ROS & Advanced merusak
Hiperglikemia Perisit & endotel
glycation endproducts
kronik (AGEs) pemb. darah
aktivasi

Jalur poliol → Protein kinase C


↑glikosilasi & ekspresi (PKC)
Pelepasan faktor vasoaktif
aldose reduktase (NO), prostasiklin &
aktivasi
endotelin→
memperparah kerusakan
VEGF
Konsentrasi tinggi di
perisit retina & schwann
stimulasi Converts
cells Kerusakan
glucose→sorbitol endotel &
ICAM -1
pemb. Darah,
disfx enzim
Diabetic retinopathy akumulasi endotel
& neuropathy ← Terbentuknya ikatan
aldose reductase- Kerusakan sawar darah Ganguan
antara leukosit & retina, trombosis &
mediated damage sirkulasi,
pem. darah oklusi kapiler retina hipoksia &
inflamasi

Patogenesis
Kebocoran
Membran basalis lemah,
VEGF Neovaskularisasi protein
defisiensi endothelial
plasma &
tight junction, jumlah
perdarahan
perisit kurang
Sitokin vasoaktif retina &
Deposisi vitreus
lain: TGF-B &
komplemen
CTGF

↑neutrofil→endothelial
damage, lipid & protein Macular
leak out of the edema
capillaries

PLATELETS &
BLOOD
VISCOSITY

Diabetes berhubungan dgn


Focal Focal areas
abnormalitas fungsi perisit &
capillary of ischemia
perubahan pada viskositas
occlusion in retina
darah
• Kapilaropati : degenerasi dan kehilangan perisit,
proliferasi sel endotel
• Perubahan haematologi : deformasi eritrosit dan
pembentukan rouleaux, peningkatan agregasi platelet,
peningkatan viskositas plasma
• Oklusi mikrovaskular : neovaskularisasi

Patogenesis
Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
Microaneurysms and dot/blot
haemorrhages
Eksudat
Cotton Wool Spots
-soft’ exudates, are caused by chronic localized
retinal oedema
• Diabetic maculopathy
(foveal oedema,
exudates or
ischaemia) is the
most common cause
of visual impairment
in diabetic patients

• Diffuse retinal
oedema is caused by
extensive capillary
leakage, and localized
oedema by focal
leakagefrom
microaneurysms and
dilated capillary
segments.

Diabetic Macular Oedema


Venous changes
Intraretinal
microvascular
abnormalities.
Intraretinal
microvascular
abnormalities (IRMA)
are arteriolar – venular
shunts that run from
retinal arterioles to
venules
New vessels
Retinopati Retinopati Advanced
Nonproliferatif Proliferatif Diabetic Eye
• Mikroangiopa • Neovaskularis Diseased
ti progresif  asi • Tractional
kerusakan/su Makulopati retinal
mbatan Diabetik detachment
pembuluh • Perdarahan
darah kecil vitreous yang
persisten
• Neovaskular
glaukoma

Klasifikasi Retinopati Diabetik


Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
• Merupakan suatu mikroangiopati progresif  kerusakan
dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah kecil.
• Kelainan awal : penebalan membran basal endotel dan
berkurangnya jumlah perisit  terbentuknya kantung 
mikroaneurisma.

Retinopati Nonproliferatif
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
Mikroaneurisma

Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
RDNP Ringan RDNP Sedang RDNP Berat

• Mikroaneuri • Mikroanerism • Cotton wool


a luas
sma • Venous
• Perdarahan beading
intraretina
(dot/blot) • Kelainan
mikrovaskul
• Cotton wool ar intraretina
(IRMA)

Klasifikasi RD Non
Proliferatif
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
MAKULOPATI
• Penebalan atau edema retina fokal atau difus←kerusakan
sawar darah retina pd tingkat endotel kapiler
retina→kebocoran cairan & konstituen plasma ke retina

• Ditandai dgn penebalan retina pd jarak 500u dr fovea


• Eksudat keras pada jarak 500u dr fovea yg berhubungan
dgn penebalan retina
• Penebalan retina yg ukurannya melebihi 1 diameter
diskus & terletak pd jarak 1 diameter diskus dr fovea

• Makulopati juga dpt terjadi krn iskemia. Ditandai oleh:


edema makula, perdarahan dlm & sedikit eksudasi

Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
Retinopati Proliferatif
• Pembentukan pembuluh-pembuluh darah baru 
kebocoran protein serum
• Kelainan awal: pembuluh darah baru pada diskus optikus
(NVD) atau bagian retina lainnya (NVE).
• Risiko tinggi:
• Neovaskularisasi pada diskus optikus yang meluas >
1/3 diameter diskus
• NVD disertai perdarahan vitreous
• NVE > ½ diameter diskus & disertai perdarahan
vitreous

Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
• Neovaskularisasi yang terbentuk berproliferasi ke
permukaan posterior vitreous  rapuh  rusak 
perdarahan viterous  penurunan penglihatan mendadak
• Neovaskularisasi  perubahan menjadi fibrosa 
fibrovaskular rapat  traksi vitreoretina  ablasio retina
• Neovaskularisasi iris (rubeosis iris)

Retinopati Proliferatif
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
• Pengendalian hiperglikemia, hipertensi, dan
hiperkolesterolemia.
• Terdapat edema makula  focal laser (lesi setempat) atau grid
laser (lesi setempat). Micropulse laser memberikan hasil sama
efektif dengan jaringan parut lebih sedikit.
• Penyuntikan intravitreal triamcinolone atau anti-VEGF.
• Fotokoagulasi laser pan-retina (PRP)  menurunkan insidensi
gangguan penglihatan.
• Pasien nonproliferatif berat dengan gula darah yang sulit
dikrontrol
• Vitrektomi dilakukan segera pada perdarahan vitreous luas
pasien DM tipe I, ablasio retina,

Tatalaksana
Fletcher EC, Chong V, Shetlar D. Retina. Dalam: Riordan-Eva P. Oftalmologi Umum Vaughan dan Asbury ed. 17. Jakarta: EGC. 2007; 185-93
RETINOPATI HIPERTENSI
• Retinopati hipertensi  kelainan-kelainan retina dan
pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi.
• Dari penelitian epidemiologi sejak tahun 1990 didapatkan
bahwa kelainan ini banyak ditemukan pada usia 40 tahun
ke atas.
• Retinopati hipertensi  arteri yang besarnya tidak teratur,
eksudat pada retina, edema retina dan perdarahan retina.

Pendahuluan
Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. 4th Ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;2011.
Levanita, S. Prevalensi Retinopati Hipertensi di RSUP H. Adam Malik Medan Periode Agustus 2008-Agustus 2010. [Skripsi]. Medan: Fakultas
Kedokteran Sumatera Utara;2010.
Wong T and Mitchell P. Current concepts: Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-2317

Patogenesis
Spasme Peningkatan Penebalan intima pembuluh darah,
pembuluh tekanan darah hiperplasia dinding tunika media
darah retina persisten dan hialinisasi

Sclerotic stage: area


Progresi sklerosis dan artriolar narrowing
hialinisasi  copper fokal dan generalized
wire  lebih lanjut: lebih berat arteriovenous
silver wire nicking, perubahan refleks
cahaya

Exudative stage: kerusakan pada


Manifestasi: mikroaneurisma,
blood-barrier retina, nekrosis otot
perdarahan, hard exudates, &
polos & sel2 endotelial, eksudasi
cotton wool spot. Edem optic
darah & lipid,, dan iskemia retina
disk juga dpt terjadi
University of Maryland Medical Center. Hypertensive Retinopathy. Available from:
http://www.umm.edu/patiented/articles/000576.htm. [cited on May 12th, 2013].
Classification of Hypertensive Retinopathy based on the level of severity of the retinal findings

Grosso A, Veglio F, Porta M, Grignolo FM, Wong TY. Hypertensive retinopathy revisited: some questions, more answers. Br J Ophthalmol
2005;89:1646–1654
Classification of Hypertensive Retinopathy on the Basis of Recent Population-Based Data

Wong T and Mitchell P. Current concepts: Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-2317
Mild Hypertensive Retinopathy
Moderate Hipertensive Retinopathy
Malignant Hypertensive
Retinopathy
• Tatalaksana  mengatasi hipertensi ()
• Penurunan tekanan darah  diharapkan dapat mencegah
perburukan yang disebabkan oleh kondisi iskemik yang
dapat merusak nervus optikus.

Tatalaksana
Wong T and Mitchell P. Current concepts: Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-2317
RETINOPATI PREMATURITAS
• Retinopati prematuritas  suatu retinopati vasoproliferatif
yang mengenai bayi prematur dan bayi berat lahir rendah
• Vaskularisasi retina baru terbentuk pada usia empat bulan
setelah gestasi. Vaskularisasi retina mencapai ora serata nasalis
pd usia 8 bulan gestasi, & ora serata temporalis pd 9 bulan

Terganggu

• Retinopati prematuritas
• Kelainan biasanya bilateral, tetapi seing asimetrik

Pendahuluan
Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology [ebook]. 17th Ed. USA: The McGrawHill Company; 2007.
Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systemic approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
• Avaskular retina  memproduksi VEGF (Vascular
Endothel Growth Factor) yang pada utero merupakan
stimulus bagi migrasi pembuluh darah pada pembentukan
retina.
• Kelahiran prematur  produksi VEGF akan ditekan oleh
hiperoksia dan migrasi pembuluh darah terhenti 
peningkatan kebutuhan metabolik pada mata yang
tumbuh menyebabkan produksi VEGF yang berlebihan
 komplikasi neovaskular dari retinopati prematuritas.

Patogenesis
Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systemic approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
International Classification
of Retinopathy of
Prematurity(ICROP) 2005
• Lokasi
• Zona I dibatasi oleh
lingkaran imajiner, radius
dua kali jarak dari diskus
ke centre makula
• Zona II meluas konsentris
dari tepi zona I
• Zona III residual temporal
crescent anterior to zoneII.

Gambaran Klinis
Staging
• Stage I garis batas yang jelas
(garis demarkasi): thin, flat,
tortuous, grey-white line
running roughly parallel with
the ora serrata. It is more
prominent in the temporal
periphery.

Staging
• Stage II pembentukan rigi yg
jelas: arises in the region of
the demarcation line, has
height and width, and extends
above the plane of the retina.
Blood vessels enter the ridge
and small isolated neovascular
tufts maybe seen posterior to it
Staging
• Stage III proriferasi
fibrovaskular ektraretina.
This fibrovascular
proliferation may extend
into the overlying vitreous

Staging
• Stage IV (partial retinal
detachment) is divided
into extrafoveal (4A) and
foveal (4B).
Staging
• Stage IV (total retinal
detachment)

Staging
• ‘Plus’ disease: ROP is progressive
vascular disease with increasing
dilatation and tortuosity of peripheral
retinal vessels, engorgement of iris
vessels, pupillary rigidity, and
vitreous haze.

• ‘Plus disease’ refers to the presence


of marked venous dilatation and
arterial tortuosity in the posterior pole
• Type (Early Treatment of Retinopathy of Prematurity
(ETROP) clinical trial)
• Deteksi dini retinopati prematuritas  American Academy
of Pediatrics (AAP) dan American Academy of
Ophthalmology (AAO) pada tahun 2006 merekomendasikan
bahwa bayi dengan berat lahir < 1500 gram atau usia gestasi
kurang dari 32 minggu, dengan atau tanpa terapi oksigen dan
bayi dengan berat lahir 1500-2000 gram atau usia gestasi
lebih dari 32 minggu dengan keadaan klinis yang tidak stabil
dan membutuhkan alat penunjang paru-jantung.

• Skrining harus dimulai 2-4 minggu set lahir & berlanjut


sampai vaskularisasi mencapai seluruh retina, sampai tanda2
retinopati prematuritas telah mengalami resolusi spontan,
atau sampai diberikan terapi yg tepat.

Deteksi dini
Rundjan L. Deteksi Dini dan Tatalaksana Retinopati pada Prematuritas. Available from:
http://www.idai.or.id/buletinidai/view.asp?ID=754&IDEdisi=70. [cited on May 12th,2013]
Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology [ebook]. 17th Ed. USA: The McGrawHill Company; 2007.
• Pada 80% kasus terjadi regresi spontan melalui proses
involusi, atau oleh evolusi dari vasoproliferatif ke fase
fibrosis yang meninggalkan sedikit residu.
• Tatalaksana  dengan laser fotokoagulasi, agen
intravitreal anti-VEGF (bevacizumab), pars plana
vitrectomy.

Tatalaksana
Kanski JJ, Bowling B. Clinical ophthalmology: a systemic
approach [ebook]. 7th ed. USA: Saunders Elsevier. 2011
RETINOPATI RADIASI
Retinopati radiasi dapat terjadi yang berkaitan dengan
pengobatan tumor intraokular oleh terapi plak
(brachytherapy) atau penyinaran sinar eksternal dari sinus,
orbital atau keganasan nasofaring.

Hal ini ditandai dengan perubahan mikrovaskular retina


yang terlambat dengan hilangnya sel endotel, oklusi kapiler
dan pembentukan microaneurysm. Pasien yang terkena juga
dapat berkembang hingga mengalami katarak dan keratopati

Patofisiologi
• Oklusi kapiler yang menyebabkan telangiectasis and
microaneurysms.
• Edema retina, eksudat, cotton wool spots and perdarahan
• Papillopathy radiation optic neuropathy dapat terjadi
namun lebih jarang karena sarafnya kurang sensitif
dibandingkan pembuluh darah retina terhadap radiasi.
• Retinopati proliferatif.

Tanda
• Laser
• Steroid
• Intravitreal anti-VEGF agents.
• Tatalaksana seringkali kurang memuaskan.

Tatalaksana
A of aneurysmal and telangiectatic
lesions associated with microvascular abnormalities, cotton wool spots
retinal capillary non-perfusion and and haemorrhages
leakage with exudation
severe macular involvemen

papillopathy following treatment of a


choroidal melanoma
Terima Kasih