TRASTORNO POR DÉFICIT Rocío Maldonado Oyarzún

ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD Mayo 2018

INTRODUCCIÓN
Trastorno del neurodesarrollo

Inatención
Esto ocurre en diferentes
Niveles mal combinaciones con diferentes
Hiperactividad niveles y tipos de problemas
adaptativos de
asociados.
Impulsividad

Es claro que la asociación entre estas conductas es suficientemente fuerte como para que
se sostenga el TDAH como un concepto válido (NICE 2009)
 DIMENSIONES, CATEGORÍAS Y SUBTIPOS
HIPERACTIVIDAD-
IMPULSIVIDAD
INATENCIÓN
Permitir tanto un componente unitario a
como el análisis 2 factores pareciera ser el
mejor abordaje la separación entre dichos factores
tiene valor científico y clínico.
Esta distinción no es absoluta pero La dimensión Hiperactividad- Impulsividad
merecen atención clínica por separado. predice agresividad, rechazo por pares y
accidentes.

La dimensión de inatención predice mal

Labilidad emocional e irritabilidad desempeño académico, conducta socialmente
tímida y pasiva y menores niveles de satisfacción
debiesen contribuir al DX. en adultos.

Toplak et al. The unity and diversity of inattention and hyperactivity/impulsivity in ADHD: evidence for a general factor with separable
dimensions. J Abnorm Child Psychol. 2009 Nov;37(8):1137-50. doi: 10.1007/s10802-009-9336-y.
DIMENSIONES, CATEGORÍAS Y SUBTIPOS
Por otra parte, la distinción por categorías tiene poca consistencia diagnóstica y poco valor predictivo.

DSM 4DSM 5: De subtipos a “presentaciones”

De todas maneras tiene utilidad clínica al permitir la toma de decisiones

La mayoría de los clínicos pueden preferir mezclar ambos enfoques.

El primer paso es definir si existe TDAH o no

Luego es importante definir:
la presencia y
la severidad de cada severidad las fortalezas y la aceptación por
factor de otros debilidades del pares El riesgo del paciente
problemas asociados paciente
EPIDEMIOLOGÍA Chile:
10,3%
Sin
diferencia
entre
sexos.

Gran disparidad en diferentes lugares.

60/1000 escolares en USA, 10-30/1000 en Canada, 3/1000 en Inglaterra, 1/1000 en China y Brazil.

2.8 varones: 1 mujeres

Polanczyk et al. (2007): En todo el mundo, la tasa promedio 53/1000; varió mucho (de 10 a
190/1000) pero las principales razones para la variación se encontraban en los criterios de
diagnóstico utilizados, la fuente de información utilizada y si el deterioro se incluyó en los criterios.

El impacto de estos problemas tiene relación con el estilo de preocupaciones de padres y

responsables de los niños
ETIOLOGÍA
 • Disfunción de pareja severa
• Bajo NSE

ETIOLOGÍA •
•
Familias numerosas
Criminalidad del padre
• Trastorno mental de la madre
• Institucionalización del niño

Carencias de m.
inhibitorios relacionados
con Fx E. en L. Frontal

Circuitos fronto-estriados
X 5 si familiar con TDAH
ETIOLOGÍA: IMPLICACIONES CLÍNICAS

Entender las No debe

influencias quedar la
genéticas impresión de
pueden ser una que el factor
liberación para genético lleva
padres, quienes un problema
muchas veces se inalterable
culpan.
 DIAGNÓSTICO
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o desarrollo, que se caracteriza por 1 y/o 2
1. Inatención: 6 (o más) síntomas que se ha mantenido al menos por 6 meses.
a. A menudo falla en atender a detalles, se equivoca en tonteras.
b. Dificultad para mantener atención sostenida en tareas o juegos.
c. A menudo parece no escuchar cuando le hablan.
d. A menudo sigue instrucciones, no termina los trabajos.
e. Tiene dificultad para organizar sus tareas, actividades.
f. Evita actividades que exigen atención mantenida (en adolescente preparar informes,
completar formularios, lecturas extensas).
g. A menudo pierde los útiles.
h. Se distrae fácilmente con estímulos externos (en adolescentes incluye pensamientos no
relacionados).
i. Se le olvidan las cosas (en adolescentes devolver llamadas, pagar cuentas, respetar citas).
 DIAGNÓSTICO
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o desarrollo, que se caracteriza por 1 y/o 2
1. Inatención: 6 (o más) síntomas que se ha mantenido al menos por 6 meses.
2. Hiperactividad e impulsividad: 6 (o más) síntomas que se ha mantenido al menos por 6 meses.

a. Se mueve constantemente en su asiento.

b. Se para constantemente.
c. A menudo corre cuando no es apropiado (en adolescentes incluye sensación de inquietud).
d. Tiene dificultad para jugar tranquilo.
e. Está siempre en movimiento.
f. Habla en exceso.
g. Contesta antes de que se le termine la pregunta.
h. Le cuesta esperar su turno
i. Interrumpe a menudo (se mete y toma el lugar de otros)
 DIAGNÓSTICO
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o desarrollo, que se caracteriza por 1 y/o 2
1. Inatención: 6 (o más) síntomas que se ha mantenido al menos por 6 meses.
2. Hiperactividad e impulsividad: 6 (o más) síntomas que se ha mantenido al menos por 6 meses.

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los

12 años.
C. Varios síntomas están presentes en 2 o más contextos.
D. Pruebas claras que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral,
o que reducen la calidad de los mismos.
E. Síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la EQZ u otro trastorno psicótico, y
no se explica mejor por otro trastorno mental.
ESCALA DE EVALUACIÓN PARA PROFESORES
ABREVIADA (CONNERS ABREVIADO)

11 puntos mujeres

13 puntos hombres

Alta Baja
S E
EVALUACIÓN CLÍNICA
Los síntomas deben ser
considerados a la luz de
lo que es apropiado
para diferentes edades
y niveles de desarrollo.

La probabildad de que
hayan características de
TDAH es muy común en
personas con cerebros
“inmaduros” El diagnóstico erróneo es
particularmente fácil para los
niños con discapacidad intelectual.
SÍNTOMAS Y DESARROLLO
Preescolar:

• Son inquietos y temerarios: Proceso neurobiológico normal de maduración

durante los primeros 4 años.
• Los niños habitualmente presentan conducta exploradora, hiperactiva,
respuestas impulsivas, poca tolerancia a la frustración y márgenes de
atención breves y fluctuantes
• Evaluar intensidad, frecuencia e independencia del ambiente
• Predominio hiperactivo-impulsivo
• Más precoz, más severidad más persistencia
SÍNTOMAS Y DESARROLLO

Escolar:

• Mayor prevalencia entre 5 y 10 años.

• Comienza a ser más relevante la inatención.
• Dificultades en mantener un trabajo escolar sostenido  Mal rendimiento.
• Problemas para hacer y mantener amigos, resolver conflictos y manejar
la ira (rechazo de los pares).
• Aparecen comorbilidades: TEApr, Tno conducta y TOD.
• Mayor porcentaje de problemas conductuales en la casa y colegio.
• Predominio combinado.
SÍNTOMAS Y DESARROLLO
Adolescente:

• Hiperactividad reemplazada por sensación subjetiva de inquietud.

• Distractibilidad y dificultad para mantener la atención hasta finalizar una
tarea  Pobre organización de tareas escolares y conducta irresponsable.
• Conductas de riesgo por impulsividad.
• Cambios físicos y sociales generan presión adicional. Problemas de
identidad, independencia, aceptación social y apariencia física  Falta de
confianza, temor a lo que depara el futuro, sentimientos de ansiedad o
tristeza.
• Predominio inatención y combinado.
SÍNTOMAS Y DESARROLLO

Adulto:

• 35-50% mantienen síntomas en edad adulta.

• Continúa pobre concentración  Cambios frecuentes de actividad, no finalizar
proyectos, no iniciar tareas que requieren más concentración.
• Conducta tiende a ser desorganizada  Listas de actividades como recordatorio, pago
de cuentas.
• Conducta explosiva asociada a impulsividad.
• Repercusiones en la vida: Cambios de empleo, accidentes automovilísticos, divorcio.
• Comorbilidad anímica.
• Predominio combinado.
SÍNTOMAS Y DESARROLLO
Síntoma Pre escolar Escolar Adolescente Adulto
Inatención Secuencias cortas de Actividades cortas (<10 min); Dura menos en No completa detalles; Se
juego (<3 min); Deja olvidadizo; desorganizado; actividades que pares le olvidan compromisos;
actividades incompletas; distractil (<30 min); Poco falta de previsión
parece no escuchar detallista; Poco
planificador

Hiperactividad Torbellino Inquieto cuando se espera Movedizo Sensación subjetiva de

que esté calmo inquietud

Impulsividad Parece no percibir el No espera turno; interrumpe
peligro a otros niños; responde
rápido; rompe reglas sin
querer; accidentes;
entrometido
Pobre autocontrol; Accidentes en auto; Toma
conductas de riesgo de decisiones prematura
y poco pensada;
Impaciencia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El TDAH debe ser reconocido en la presencia de otros problemas psiquiatricos,
pero algunas condiciones pueden enmascararse como TDAH

Otras formas de hiperactividad: Otras formas de inatención:

La que es dada por mania, está dirigida a
metas más que desorganizada.
Por TEA: patrones estereotipados que pueden Problemas de aprendizaje, generalmente son en
llegar a extremarse. relación a un área especifica
Tics: a veces se nota que son TICS solo luego de
una prolongada observación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras formas de conducta
disruptiva:
el insomnio puede producir un niño irritable pero que
además tendrá mucho sueño durante el dia
TOD, difícil DD, la ausencia de inatención puede ser una
guía
Otras formas de desregulación emocional
TAB: TDAH no es episódico, si no que persistente
Todas estos diagnosticos pueden ser confundentes y
además coexistir con TDAH.
Es necesario también distinguir
síndromes que pueden causar
síntomas de TDAH como X fragil y
esclerosis tuberosa.
Negligencia en infancia temprana
es probablemente una causa
importante de anomalias en
actividad y atención y si el TDAH
está presente en aquellos niños,
ambos deben formar parte del DX
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
COMORBILIDAD

Otros fenotipos • 1/3 de los pacientes con dx de TDAH tiene TEA. La

mitad de la influencia genética es común para ambos
del dx.
• Los problemas motores y las dificultades de aprendizaje
neurodesarrollo. también son comunes.

Desregulación • niños con ánimo disfórico e irritables, comúnmente tienen

problemas de actividad y atención
Disruptiva del • es mejor considerarlo como comorbiidad que como
Estado de Ánimo diagnostico diferencial
COMORBILIDAD

Problemas de • Cuando coexisten, el TDAH va primero.

• En general estudios genéticos señalan que habrían
conducta y genes implicados en los cudros que se caracterizan
oposicionismo, por la presencia de ambos problemas no cada uno
por separado.
ansiedad e • Como sea para propósitos clínicos se puede
inmadurez considerar que tener TDAH seria un factor de
riesgo para los problemas de conductas y pueden
social. ser tratados por separado.
COMORBILIDAD
PRONÓSTICO

La detección y tratamiento temprano del TDAH

ofrecen un gran beneficio en la calidad de vida de los
pacientes y de sus familiares.

Por el contrario son factores de mal pronóstico: un

bajo cociente intelectual en el niño, la comorbilidad
con el abuso de sustancias, o con el TDC, tener un
padre con psicopatología, bajo nivel socio económico
y bajo nivel escolar.
TRATAMIENTO
USA: Prioridad a
tratamiento farmacológico,
psicológico como terapia
adjunta
Europa: Prioridad a
intervenciones psicosociales,
especialmente a
entrenamiento para padres,
con medicación como
segunda línea.
Primer Consenso Latinoamericano sobre
Tratamiento del TDAH,
Tratamiento Multimodal
• Psicoeducación a los padres.
• Comunicación estrecha con los
maestros.
• Tutoría remedial (y apoyo
psicopedagógico).
• Medicación.
• Entrenamiento a padres en
tratamiento de la conducta.
• Psicoterapia individual con el niño.
ALGUNAS CONSIDERACIONES..

Es recomendable:

Aumentar Elogiar y
estructura y premiar
Mantener orden, cuando sea Proponer
rutinas establecer necesario, metas realistas
estables y reglas claras, pactar de y prevenir
predecibles sencillas y antemano rabietas.
concretas consecuencias
inmediatas
ALGUNAS CONSIDERACIONES..

En el colegio sentarse en lugar con pocas distracciones, lejos de la

puerta y ventanas, primera fila, entre niños con buen comportamiento.

Revisar apuntes, favorecer levantarse en ocasiones, descansos

periódicos, cambio de métodos pedagógicos.

Los niños con TDAH no se benefician cuando se les exime de las

exigencias, expectativas y planificación que se aplica a los demás niños.
MEDICAMENTOS
EFECTOS
ADVERSOS
 RESPUESTA
ESCASA A
TERAPIA
HABITUAL

Anita Thapar; Daniel S. Pine; James F. Leckman; Stephen Scott; Margaret J. Snowling; Eric A. Taylor. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry (p. 751). Wiley. Edición de Kindle.
CONCLUSIONES
Se caracteriza por grados variables de inatención, hiperactividad e impulsividad que
repercute en la funcionalidad y desarrollo del niño
Además de factores ambientales, tiene un componente genético altísimo
Su presentación varia según edad
El predominio de inatención/ hiperactivad-impulsividad requiere atención clínica por
manejo y pronóstico
El tratamiento es multimodal y debe incluir a padres y colegio
REFERENCIAS
Palacio Ortíz, Juan David. Aspectos claves. Psiquiatría infantil (Spanish Edition)
(Posición en Kindle3683-3685). Corporación para investigaciones Biológicas CIB.
Edición de Kindle.
Sadock, Benjamin J.. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría (Spanish Edition)
(Posición en Kindle57229-57230). LWW. Edición de Kindle.
Anita Thapar; Daniel S. Pine; James F. Leckman; Stephen Scott; Margaret J. Snowling;
Eric A. Taylor. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry (p. 742). Wiley. Edición de
Kindle.
 TRASTORNO POR DÉFICIT Rocío Maldonado Oyarzún

ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD Mayo 2018