EMBARAZO

ECTOPICO
MR1 KYRA SIGUENZA VASQUEZ
HOSPITAL VITARTE MINSA
G-O
Epidemiología
 Representa el 2% de todos los embarazos según la CDC.
 En 2011-2013, el embarazo ectópico roto representó el
2,7% de todas las muertes relacionadas con el
embarazo y fue la principal causa de mortalidad
relacionada con la hemorragia.
 La incidencia ha aumentado en los 20 años
 Aumento de la prevalencia de los factores de riesgo.
 Aumento del diagnostico precoz: US TV, HCGct. 
disminuye la morbimortalidad materna y aumenta la
capacidad reproductiva.

Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the

United States, 2011- 2013. Obstet Gynecol 2017;130:366–73. (Level II-2)
Según su localización
La trompa de Falopio es la
ubicación más común de la
15-35% 60-78%
implantación ectópica y
representa más del 90% de los
2-3%
5% casos. istmo (2-3%), ámpula
(60-78%), instersticial (2-3%),
1-3%
infundíbulo (5%)
La implantació%n en el
abdomen (1%), cuello uterino
1%
(1%), ovario (1-3%) y cicatriz
cesárea (1-3%)
Factores de Riesgo

 Antecedente de embarazo ectópico previo:

 Embarazo ectópico repetido en una mujer con antecedentes de
un embarazo ectópico es de aproximadamente 10% (odds ratio
[OR] 3,0; IC 95%, 2.1-4.4).
 En una mujer con dos o más embarazos ectópicos previos, el riesgo
de recurrencia aumenta a más del 25% (OR, 11.17, IC 95%, 4.0-29.5)
 Cirugía tubarica previas.
 EPI
 Reproducción asistida
 Tabaquismo
 Edad >35ª
 DIU
 Diagnóstico
 Los hallazgos ecográficos de
una masa o masa con un área
hipoecogénica separada del
ovario debe levantar sospechas
de la presencia de un embarazo
ectópico; sin embargo, su valor
predictivo positivo es solo del
80%.
 también puede representar un
saco seudogestacional, que es
una acumulación de líquido o
sangre en la cavidad uterina
que es a veces se visualiza con
ultrasonografía en mujeres con
un embarazo ectópico
 HCG como método independiente de diagnostico, no debe usarse para
un definir un embarazo ectópico o no.
 Debe correlacionarse con los antecedentes, síntomas y hallazgos
ecográficos.
 El "nivel discriminatorio" es el concepto de que hay un valor de hCG por
encima del cual los hitos de una gestación intrauterina normal deberían
ser visibles en la ecografía.
 La ausencia de un posible saco gestacional en el examen por ultrasonido en
presencia de una medición de hCG por encima del nivel discriminatorio
sugiere fuertemente una gestación no viable (una pérdida temprana del
embarazo o un embarazo ectópico). En el 50-70% de los casos, estos hallazgos
son consistentes con un embarazo ectópico
 Si el concepto del nivel discriminatorio de hCG se va a utilizar como una
ayuda de diagnóstico en mujeres en riesgo de embarazo ectópico, el
valor debe ser conservativamente alto (tan alto como 3.510 mUI / ml) para
evitar el potencial de diagnóstico erróneo y posible interrupción de un
embarazo intrauterino.
Mediciones séricas de HCG
seriados
 Las mediciones de concentración de hCG en serie se usan para
diferenciar los embarazos normales de los anormales.
 Cuando los hallazgos clínicos sugieren una gestación anormal, se
recomienda una segunda medición del valor de hCG 2 días
después de la medición inicial para evaluar un aumento o
disminución. Las evaluaciones subsecuentes de la concentración
de hCG se deben obtener con un intervalo de 2 a 7 días.
 La tasa de aumento esperada es del 49% para un nivel inicial de
hCG inferior a 1.500 mUI / ml, del 40% para un nivel inicial de hCG
de 1.500 a 3.000 mUI / ml y del 33% para un nivel inicial de hCG
superior a 3.000 mUI / ml
¿Quiénes son candidatos para un
tratamiento medico?
 El tratamiento médico con metotrexato
puede considerarse para mujeres con
sospecha clínica confirmada o alta de
embarazo ectópico que son
hemodinámicamente estables, que
tienen una masa no rota y que no
tienen contraindicaciones absolutas
para la administración de metotrexato
METROTEXATE
 La evidencia de revisión sistemática muestra una tasa de fracaso
del 14,3% o más con metotrexato cuando los niveles de hCG
pretratamiento son más altos que 5,000 mUI / ml en comparación
con una tasa de falla del 3,7% para niveles de hCG inferiores a
5000 mUI / ml.
 Otros predictores del fracaso del tratamiento con metotrexato
incluyen la presencia de una gestación avanzada o en rápido
crecimiento (como lo demuestra la actividad cardíaca fetal) y
una concentración de hCG que aumenta rápidamente (más del
50% en 48 horas)

Cohen A, Zakar L, Gil Y, Amer-Alshiek J, Bibi G, Almog B, et al. Methotrexate success rates in
progressing ectopic pregnancies: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 2014;211:128.e1–5. (Level II-3)
Regímenes de metrotexate para
tratamiento de embarazo ectópico.
 Tres protocolos:
 Dosis única
 Dos dosis
 Dosis múltiples fijas
 El éxito general del tratamiento del metotrexato sistémico para el embarazo
ectópico, definido como la resolución del embarazo ectópico sin necesidad
de cirugía, en estudios observacionales oscila entre aproximadamente el 70%
y el 95%.
 En general, el protocolo de dosis única puede ser el más apropiado para
pacientes con un nivel de hCG inicial relativamente bajo o una meseta en
los valores de hCG, y el régimen de dos dosis puede considerarse como una
alternativa al régimen de dosis única, particularmente en mujeres con un alto
valor inicial de hCG.
REGIMEN DOSIS UNICA
 ADMINISTRAR UNA SOLA DOSIS DE METROTEXATE A DOSIS DE
50MG/M2 IM EN EL DIA 1
 Mida el nivel de hCG en el día 4 después del tratamiento y el día 7
- Si la disminución es mayor al 15%, mida los niveles de hCG
semanalmente hasta alcanzar el nivel no gestante
- Si la disminución es inferior al 15%, vuelva a administrar
metotrexato a una dosis de 50 mg / m2 por vía intramuscular y
repita el nivel de hCG
- Si la hCG no disminuye después de dos dosis, considere el manejo
quirúrgico
• Si los niveles de hCG se estancan o aumentan durante el
seguimiento, considere administrar metotrexato para el tratamiento
de un embarazo ectópico persistente
REGIMEN DE DOS DOSIS
 Administre metotrexato a una dosis de 50 mg / m2 por vía intramuscular el día 1
 Administre la segunda dosis de metotrexato en una dosis de 50 mg / m2 por vía
IM el día 4
• Mida el nivel de hCG en el día 4 después del tratamiento y el día 7
- Si la disminución es mayor al 15%, mida los niveles de hCG semanalmente
hasta alcanzar el nivel no gestante
- Si la disminución es menor al 15%, vuelva a administrar metotrexato 50 mg / m2
intramuscularmente el día 7 y verifique los niveles de hCG en el día 11
- Si los niveles de hCG disminuyen un 15% entre el día 7 y el día 11, continúe
monitoreando semanalmente hasta alcanzar niveles no gestante
- Si la disminución es inferior al 15% entre el día 7 y el día 11, vuelva a administrar
la dosis de metotrexato 50 mg / m2 por vía intramuscular el día 11 y verifique los
niveles de hCG el día 14.
- Si la hCG no disminuye después de cuatro dosis, considere el manejo
quirúrgico
• Si los niveles de hCG se estancan o aumentan durante el seguimiento,
considere administrar metotrexato para el tratamiento de un embarazo
ectópico persistente
REGIMEN DE DOSIS MULTPLES

 • Administre metotrexato 1 mg / kg por vía intramuscular los días 1, 3, 5, 7;

alternar con ácido folínico 0,1 mg / kg por vía intramuscular los días 2, 4, 6, 8
• Mida los niveles de hCG en días de dosis de metotrexato y continúe hasta
que la hCG haya disminuido en un 15% con respecto a su medición anterior.
- Si la disminución es superior al 15%, suspenda la administración de
metotrexato y mida los niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar
niveles no preñados (en última instancia, puede necesitar una, dos, tres o
cuatro dosis)
- Si la hCG no disminuye después de cuatro dosis, considere el manejo
quirúrgico
• Si los niveles de hCG se estancan o aumentan durante el seguimiento,
considere administrar metotrexato para el tratamiento de un embarazo
ectópico persistente
DOSIS UNICA VS DOSIS MULTIPLE

 Los estudios observacionales que compararon los regímenes de dosis

única y de dosis múltiples han indicado que, aunque el régimen de
dosis múltiples es estadísticamente más eficaz (92.7% versus 88.1%,
respectivamente, P = .035) (falla de dosis única OR, 1.71, IC 95%, 1.04-
2.82), el régimen de dosis única se asocia con una disminución del
riesgo de reacciones adversas efectos (OR, 0,44; IC del 95%, 0,31-
0,63).
 Sin embargo, una revisión sistemática más reciente de ensayos
controlados aleatorios mostró tasas similares de resolución exitosa
con los regímenes de dosis únicas y dosis múltiples (riesgo relativo
[RR], 1,07; IC del 95%, 0,99-1,17) y un mayor riesgo de reacciones
adversas efectos con el protocolo de dosis múltiple
(RR, 1,64; IC del 95%, 1,15-2,34)
DOSIS UNICA VS DOS DOSIS

 Una revisión sistemática y un metanálisis de tres ensayos controlados

aleatorios mostraron tasas similares de resolución exitosa para los
protocolos de dos dosis y dosis única.
(RR: 1,09; IC del 95%: 0,98 a 1,20) y riesgo comparable de efectos
adversos (RR: 1,33; IC del 95%: 0,92-1,94)
 Sin embargo, en dos de los tres ensayos incluidos en la revisión, el
régimen de dos dosis se asoció con un mayor éxito entre las mujeres
con altos niveles iniciales de hCG. En el primer ensayo, hubo una
tendencia no estadísticamente significativa hacia un mayor éxito para
el régimen de dos dosis en el subgrupo con un nivel inicial de hCG
mayor a 5,000 mUI / ml (80.0% versus 58.8%, P = .279) (RR, 0.74 ; IC del
95%, 0,47-1,16) (55). El segundo ensayo informó una tasa de éxito más
alta estadísticamente significativa para el régimen de 2 dosis versus el
régimen de dosis única en pacientes con niveles séricos iniciales de
hCG entre 3.600 mUI / ml y 5.500 mUI / ml (88,9% frente a 57,9%, P =
0,03) (OR 5,80; IC del 95%, 1,29-26,2)
¿Quiénes son candidatos para el
manejo quirurgico?
 El manejo quirúrgico del embarazo ectópico es requerido cuando
un paciente presenta cualquiera de los siguientes: inestabilidad
hemodinámica, síntomas de una masa ectópica ruptura en curso
(como dolor pélvico) o signos de hemorragia intraperitoneal.
 Todos aquellos que cumplen con las contraindicaciones absolutas
de uso de metrotexate.
 El tratamiento quirúrgico generalmente se realiza mediante
salpinguectomía laparoscópica o salpingostomía.
 La laparotomía generalmente está reservada para pacientes
inestables, pacientes con una gran cantidad de hemorragia
intraperitoneal y pacientes en quienes la visualización se ha visto
comprometida en la laparoscopia.
¿Cómo se comparan la salpingostomía y la
salpingectomía en la efectividad y los resultados de
fertilidad en el tratamiento del embarazo ectópico?
 La decisión de realizar una salpingostomía o una salpingectomía para
el tratamiento del embarazo ectópico debe guiarse por el estado
clínico del paciente, su deseo de fertilidad futura, y la extensión del
daño de las trompas de Falopio.
 Ensayos controlados aleatorios que compararon la salpingectomía con
la salpingostomía para el tratamiento de la ectópica embarazo no han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
embarazo intrauterino posterior (RR, 1,04; IC del 95%, 0,899-1,21) o
embarazo ectópico repetido (RR, 1,30; IC del 95%, 0,72 - 2,38) (72). Por
el contrario, los hallazgos del estudio de cohorte indican que la
salpingostomía se asocia con una tasa más alta de embarazos
intrauterinos posteriores (RR, 1,24; IC del 95%, 1,08-1,42), pero también
con un mayor riesgo de embarazo ectópico repetido (10% versus 4%;
RR , 2,27; IC del 95%, 1,12-4,58) en comparación con la salpingectomía
GRACIAS