Tumor Tiroid

dr. Lopo Triyanto, Sp.B(K.Onk)

Sub bagian Bedah Onkologi, HNB
R.S. Margono Soekarjo
 Embriologi
• Kelenjar tiroid adalah
kelenjar endokrin
pertama kali tampak pada
fetus. Tonjolan kelenjar
ini berkembang sejak
minggu ke 3 – 4 dan
berasal dari penebalan
entoderm dasar faring,
penebalan ini akan
tumbuh kearah kaudal
dan di sebut
divertikulum tiroid
• Akibat bertambah
panjangnya embrio dan
pertumbuhan lidah maka
divertikulum ini akan
mengalami desensus
sehingga berada di bgn
depan leher dan bakal
faring. Divertikulum ini
dihubungkan dg lidah
oleh satu saluran yg
sempit yaitu duktus
tiroglosus yg muaranya
pd lidah yaitu foramen
cecum
• Divertikulum ini
berkembang cepat
membentuk 2 lobus
yg tumbuh ke lateral
sehingga terlihat
kelenjar tiroid terdiri
dari 2 lobus lateralis
dengan bagian
tengahnya disebut
isthmus
• Pd mg ke-7
perkembangan
embrional kel.tiroid
mencapai posisinya
yg terakhir pd ventral
dari trakea yaitu
setinggi vertebra
C5,6,7 dan Th1, dan
secara bersamaan
duktus tiroglosus
akan hilang
Anatomi
• Pd sebelah anterior
kel.tiroid ditutupi otot
pretrakealis
(m.sternotiroid dan
m.sternohioid) kanan dan
kiri yg bertemu pd
midline, otot ini diinervasi
oleh cabang akhir nervus
kranialis hipoglossus
desendens dan yg kaudal
oleh ansa hipoglossi
• Kelenjar tiroid terdiri dari 2
lobus (kiri dan kanan)
dihubungkan melalui isthmus.
(dan kadang2 lobus
piramidalis / 50%), warna
coklat terang, kenyal
• Lokasi: anterior leher, vertebra
C5-T1, berat 15-20g, panjang
4-5cm, lebar 2cm, tebal 2-4cm.
Tebal isthmus 2-6mm.
• Dikelilingi 2 kapsul: true
capsule dan false capsule
(perithyroid sheath, surgical
capsule)
• Pada sisi posterior melekat
erat pada trakea dan laring
(Lig.suspensorium dari Berry)
• Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n.rekuren laringeus
dan esofagus
• Esofagus terletak di
belakang trakea dan
laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
 VASKULARISASI : ARTERI
• A.tiroidea superior :
cabang dari a.karotis
eksterna dan memberi
darah sebesar 15-20%.
Sebelum mencapai
kelenjar tiroid, bercabang
dua menjadi ramus
ventral yg akan
beranastomose dgn arteri
yg sama dari pihak lain
dan ramus dorsal, yg
akan beranastomose dg
r.ascendens a.tiroidea
inferior
 VASKULARISASI : VENA
• Drainase vena dari
kelenjar tiroid berawal
dari pleksus venosus yg
kemudian bergabung
menjadi tiga
percabangan yaitu :
• V.tiroidea superior yg
menuju ke vena jugularis
interna atau vena fasialis,
• V.tiroidea media ke vena
jugularis interna,
• V.tiroidea inferior ke vena
brakiosefalika/anonyma
PEMBULUH LIMFE
• Tiroid mempunyai
jaringan saluran getah
bening yg menuju KGB di
daerah laring diatas
isthmus (Delphian node),
KGB paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bgn
depan trakea.
• Dan dari kelenjar tsb
bergabung alirannya
diteruskan ke KGB rantai
jugular
persyarafan
 KELENJAR PARATIROID
• Berwarna kekuning-
kuningan, diameter 4-
7mm, mirip jaringan
lemak, biasanya
ditemukan 4 buah, 2
dikutub atas tiroid dan
2 dikutub bawah,
berat keseluruhan
120-140mgr
TERMINOLOGI

• Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid

• Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid
• Ismolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid
beserta isthmusnya
• Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid
kedua lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan
tiroid masing-masing 2–4 gram.
• Near total tiroidektomi: ismolobektomi dekstra dgn
subtotal lobektomi sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan
tiroid masing-masing 1–2 gram.
• Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid
 EPIDEMIOLOGI
• USA
– Kanker thyroid merupakan 1% dari seluruh kasus baru kanker setiap tahunnya.
– Sekitar 17.200 kasus baru kanker thyroid didiagnosis tahun 1998
– Insidensi pada wanita 3 kali daripada pria
– Puncak insidensi pada usia dekade 3 dan 4
– Jenis karsinoma: papilifer 80%, folikuler 10%, medulare 5-10%, dan tipe anaplastik 1-2%.
Jenis yang lain (sangat jarang): limfoma primer dan sarkoma
• Geografi dan lingkungan: pada daerah dengan endemik goiter dijumpai peningkatan insidens
kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik, terutama pada usia lanjut. Sedangkan pada daerah
yang kaya akan yodium (laut, pantai) ternyata tipe papilare yang meningkat
• Lebih sering ditemukan pada struma nodosa non toksik (17%), terutama nodul soliter (25%)
• Dapat ditemukan pada semua golongan usia, dijumpai peningkatan pada golongan usia 7-20
tahun dan pada usia 40-65 tahun dengan perbandingan laki laki dan wanita 1:3.
• Paparan radiasi secara signifikan meningkatkan insidensi keganasan thyroid;
• Pemaparan radiasi pada daerah kepala dan leher semasa anak untuk pengobatan lesi jinak
(acne, hipertrofi adenotonsiler) ternyata 6-35 tahun kemudian dapat mengakibatkan terjadinya
kanker tiroid.
• Paparan radiasi dosis rendah dari pencitraan radiologis tidak terbukti menimbulkan karsinoma
thyroid; dan efek radiasi langsung pada kelenjar thyroid (dosis tinggi) tampaknya tidak
meningkatkan risiko karsinoma thyroid.
• Faktor genetik / familial: tipe Medulare; berhubungan dengan multiple endocrine neoplasia (MEN)
baik tipe MEN 2A maupun MEN 2B.
PATOLOGI
• Karsinoma thyroid berasal dari 2 jenis sel yang ada di thyroid. Sel folikular endodermal
merupakan asal dari karsinoma tipe papilare dan folikulare, dan tipe anaplastik. Sedangkan Sel C
neuroendokrin yang menghasilkan kalsitonin, merupakan asal dari karsinoma tipe medulare.
• Klasifikasi bergantung pada gambaran histopatologik yang menunjukkan gambaran invasi sel-sel,
dan bukan morfologi sel murni
• Klasifikasi yang biasa digunakan (WHO)
– Tumor epitel maligna
• Karsinoma folikulare
• Karsinoma papilare
• Karsinoma campuran papilare dan folikulare
• Karsinoma anaplastik
• Karsinoma sel skuamosa
• Karsinoma medulare
– Tumor non epitel maligna
• Fibrosarkoma
• Lain-lain
– Tumor maligna lainnya:
• Sarkoma
• Limfoma maligna
• Hemangiothelioma maligna
• Teratoma maligna
– Tumor sekunder dan Unclassified tumor
• Klasifikasi McKenzie untuk menyederhanakan penatalaksanaannya:
Karsinoma papilare, Karsinoma folikulare, Karsinoma medulare, dan Karsinoma anaplastik
KARSINOMA PAPILARE

• Gambaran Klinis
• Merupakan jenis keganasan thyroid terbanyak (80%),
dan merupakan karsinoma jenis well-differentiated
• Banyak ditemukan pada wanita, 3 kali daripada pria; dan
terbanyak pada usia diatas 45 tahun.
• Berhubungan dengan radiasi; pada anak-anak dengan
riwayat radiasi, biasanya timbul setelah 20 tahun
• Diduga juga insidensi kanker ini meningkat pada pasien
dengan thyroiditis Hashimoto.
• Tumor tumbuh lambat, berasal dari sel folikuler thyroid
yang memproduksi thyroxine dan thyroglobuline.
• Patologi
• Merupakan massa dengan batas tidak tegas, warna keputihan, secara
mikroskopis tidak berkapsul (unencapsulated), tumbuh dengan papila yang
mengandung epitel neoplasma. Inti memberikan gambaran empty ground
glass appearance; mitosis jarang ditemukan
• Gambaran lain, yaitu adanya Psammoma bodies pada 50% kasus, dan
merupakan konsentrasi kalsifikasi berbentuk sirkular, ditemukan dalam
stroma tumor
• Dapat bersifat multisentrik, dengan fokus timbul pada lobus ipsilateral atau
kontralateral.

• Invasi Lokal
• Tumor dapat tumbuh langsung menembus kapsul thyroid, menginvasi
struktur jaringan sekitarnya
• Dapat tumbuh ke trachea, menyebabkan hemoptysis
• Keterlibatan ekstensif dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas.
• Keterlibatan nervus laryngeus reccurent karena letaknya di
tracheoesophageal groove sering terjadi, ditandai dengan serak, kadang
disfagia.
• Sekitar 47% terjadi invasi ke N. laryngeus reccurent, 37% ke trachea, 29%
ke pembuluh darah besar, 22% ke otot, dan 21% ke esofagus.
• Metastasis Regional dan Jauh
• Sekitar 1/3 pasien, atau 37-65% pasien datang dengan
metastasis ke KGB regional.
• Sekitar 52% ke KGB kompartemen sentral servikal, 52%
ke jugular chain media, 48% ke jugular chain inferior,
dan 29% ke mediastinum.
• Metastasis jauh terjadi pada sekitar 5-10% pasien
• Metastasis jauh sering terjadi ke paru-paru, tulang, otak,
dan multipel.
• Penyebaran lebih sering secara limfogen daripada
hematogen
• Lebih meningkat kemungkinannya jika ukuran tumor
primer besar
KARSINOMA FOLIKULARE
• Gambaran Klinis
• Merupakan jenis terbanyak kedua, dan merupakan 10% kasus
• Banyak ditemukan pada daerah dengan intake iodium rendah
• Juga banyak ditemukan 3 kali pada wanita daripada pria
• Timbul pada usia yang lebih tua daripada jenis papilare, yaitu lebih dari 50 tahun.
• Berasal dari sel folikular thyroid dan memproduksi thyroglobuline

• Patologi
• Secara gross tumor tampak bulat, berkapsul (encapsulated), berwarna coklat muda.
• Pada lesi dapat ditemukan gambaran fibrosis, perubahan kistik
• Secara mikroskopis mengandung sel folikular, secara keseluruhan dapat
memberikan gambaran pola pertumbuhan folikular, solid, trabekular.
• Tidak terdapat gambaran karakteristik seperti tipe papilare.
• Dibedakan dengan adenoma folikulare jinak dari invasi ke kapsul atau ke vaskular,
sehingga pemeriksaan FNAB sangat sulit untuk membedakannya
• Invasi Lokal
• Serupa dengan karsinoma papilare, dan dengan gejala yang sama
• Metastasis Regional dan Jauh
• Metastasis ke KGB servikal lebih jarang
daripada tipe papilare.
• Cenderung invasi kevaskular dan bermetastasis
secara hematogen; metastasis secara limfogen
jarang terjadi kecuali terdapat invasi kapsul,
ekstensi ektra-thyroid.
• Metastasis jauh lebih sering terjadi (20%), yaitu
ke paru-paru, tulang (tulang spongiosa yang
kaya vaskularisasi; pelvis, vertebrae, sternum,
tengkorak, costae, humerus), hati, ginjal, dan
otak.
TERAPI
• Pembedahan
• Tindakan utama karsinoma thyroid adalah eksisi tumor.
• Bila diagnosis kerja telah ditegakkan dan kasus operabel, dilakukan lobektomi sisi
patologis atau subtotal lobektomi dengan kemungkinan sisa sel kanker tertinggal.
• Jika fasilitas memadai, dilakukan pemeriksaan dengan preparat sediaan beku pada
saat operasi, untuk memastikan suatu tumor jinak atau ganas. Bila jinak, maka
lobektomi sudah cukup; bila ganas, maka lobus kontralateral diangkat seluruhnya
(Thyroidectomy total)
• Pada kasus in operabel, dilakukan biopsi insisi dengan pemeriksaan parafin block;
terapi dilanjutkan dengan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
• Total thyroidectomy dilakukan karena tingginya kasus fokus multipel pada lobus
kontralateral, terutama jenis papilare, dan angka residif pada lobektomi saja sekitar 2-
40%
• Dalam beberapa tahun ini modifikasi thyroidectomy telah dilakukan untuk mengurangi
kejadian cedera nervus laryngeus reccurent dan cedera hypoparathyroid.
– Near total thyroidectomy bila kelenjar kontralateral tidak suspek
– Isthmolobectomy, bila unifokal, intrathyroid, mikrokarsinoma papilare, tidak ada riwayat
radiasi, dan lobus kontralateral secara klinis normal.
• Radical Neck Dissection dilakukan bila terdapat kelenjar positif
• RADIOTERAPI
• Dilakukan bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi
untuk lobus kontralateral
• Radiasi interna dengan I131 untuk tumor-tumor yang berdifferensiasi
baik yang mempunyai affinitas terhadap I131 terutama tipe folikular;
namun jaringan thyroid normal yang afinitasnya lebih besar harus
dihilangkan dengan ablasi menggunakan I131 dosis lebih tinggi; setelah
jaringan thyroid normal rusak semua, baru sisa I131 dapat merusak sel
tumor. Radiasi interna ini dapat digunakan sebagai adjuvant, dapat juga
digunakan pada tumor yang telah bermetastasis
• Radiasi Eksterna memberikan hasil yang cukup baik untuk kasus
inoperabel atau jenis anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131.
Sebaiknya digunakan sinar elektron 15-20 mV dengan dosis 4000 rad.
Sumsum tulang harus dilindungi. Terapi ini juga digunakan untuk paliatif
tumor yang bermetastasis.
• Indikasi:
– Inoperabel
– Residu post operasi
– Metastasis jauh
– Invasi kapsul thyroid
– Metastasis ke KGB servikal atau mediastinum
– Karsinoma thyroid rekuren.
• TERAPI HORMONAL
• Pada pasien dengan dugaan keganasan thyroid well-diffrentiated namun
menolak operasi, dan benjolan masih kecil, dapat dicoba pemberian
hormon thyroid. Tujuannya adalah terapi supresif, dimana hormon
tersebut akan menyebabkan menurunnya sekresi TSH; TSH bekerja
merangsang pertumbuhan tumor ganas thyroid. Kadar TSH darah yang
rendah juga dapat mengurangi angka rekurensi pada pasien pasca
thyroidectomy. Dosis terapi supresif ini lebih tinggi dari terapi subtitusi
pasca thyroidectomy totalis.

• KEMOTERAPI
• Belum ada kemoterapi yang memuaskan
• Digunakan single agent: Doxorubicin 60-70 mg/m2 setiap 3 minggu
dengan dosis total kumulatif 550 mg/m2, dengan response rate 37%
• Single agent lain: bleomycin, etoposide, mitoxantorne dengan response
rate 0-20%
• Kombinasi:
– Semua dikombinasikan dengan doxorubicin
– Sering digunakan doxorubicin-cisplastin; doxorubicin 60 mg/m2
dengan cisplastin 10 mg/m2 hari pertama, diulangi setiap 21 hari.
Response rate sekitar 26%.
• FOLLOW UP
• Empat sampai 6 minggu setelah tindakan thyroidectomy total dilakukan pemeriksaan
sidik thyroid diseluruh tubuh, untuk melihat adanya sisa jaringan thyroid atau sisa
penangkapan anak sebar yang fungsional.
• Bila masih ada sisa jaringan tiroid sisa atau thyroidectomy total tidak mungkin
dilakukan, diberikan terapi ablasio dengan I131 sebesar 80-100 mCi, kemudian
dilanjutkan dengan terapi substitusi/supresi dengan hormon thyroid sampai kadar
TSHs ≤ 0,1 satu minggu kemudian
• Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal atau anak sebar, dilakukan terapi
substitusi/supresi.
• Setelah 6 bulan terapi substitusi/supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh
dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum
pemeriksaan.
• Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 sebesar 100-150 mCi
(dosis terapi), dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
• Bila tidak ada metastasis terapi substitusi/supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 th berturut – turut
hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
• Dalam follow up karsinoma well diffrentiated, pemeriksaan kadar thyroglobulin dapat
dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor,
namun pemeriksaan ini baru berguna setelah ablasi thyroid total, dan diukur pada
saat sidik thyroid, atau setelah menghentikan terapi hormonal. Peningkatan kadar
thyroglobulin setelah ablasi dapat menjadi dugaan adanya residif.
• FAKTOR PROGNOSIS
• Usia: 14 tahun atau 20 tahun, dengan nodul soliter non
toksik, atau lebih dari 60 tahun
• Jenis kelamin pria
• Benjolan cepat membesar, soliter
• Riwayat pernah mendapat radiasi pada leher / kepala,
terutama pada masa kanak-kanak
• Riwayat keluarga menderita karsinoma thyroid atau
tumor endokrin.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
– Nodul soliter
– Konsitensi keras-kenyal sampai keras
– Fiksasi nodul ke sekitarnya
– Pembesaran KGB leher
– Paralisis nervus laryngeus reccurent
– Untuk jenis medulare: riwayat MEN 2A, MEN 2B
Skema kategori pasien dengan kanker thyroid well differentiated,
kategori risiko prognostik
AMES: Age, Metastases, Extent of Primary cancer, Tumor Size

Low Risk High Risk

Age Males < 41 y Males > 40 y

Female < 51 y Females > 50 y

Metastasis No distant metastases Distant metastases

Extent Intrathyroideal papillary or follicular Extrathyroideal papillary or follicular

with minor capsule intervension with major intervension

Size < 5 cm > 5 cm

• Low Risk patients are:
• Any low risk age group without metastases, or
• High risk age without metastases and with low risk extent and size
• High Risk patients are:
• Any patient with metastases, or
• High risk age with either high risk extent or size
• DAMES: sistem AMES yang dimodifikasi dengan DNA sel tumor
yang diukur dengan flow cytometry.
• Low Risk AMES + euploid = low risk
• Low Risk AMES + aneuploid = intermediate risk
• High Risk AMES + aneuploid = high risk
• AGES: Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size
• MACIS: Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size
KARSINOMA SEL HÜRTHLE
• Gambaran Klinis
• Karsinoma sel Hürthle merupakan keganasan thyroid yang sangat jarang,
dan sering dipertimbangkan sebagai varian dari karsinoma folikulare
• Insidensinya hanya sekitar 2-3% seluruh keganasan thyroid
• Lebih banyak pada wanita dibanding pria
• Paling banyak timbul pada dekade ke 5.
• Gejala kliniknya mirip dengan keganasan thyroid lain
• Mempunyai gambaran biologis yang unik, sehingga biasanya dianggap
sebagai tumor jenis lain
• Dikenal juga sebagai Karsinoma Oncocytic, dan mengandung 75-100% sel
Hürthle.
• Sel Hürthle dikenal juga sebagai sel Oxyphillic, sel Oncocytic, sel Askanazy,
dan sell besar (Large cells); merupakan sel folikular poligonal yang
mengandung banyak sitoplasma granular asidofil
• Sel Hürthle dapat ditemukan pada beberapa keadaan jinak seperti
thyroiditis Hashimoto, Graves disease, dan multinodular goiter
• Tumor jinak Adenoma sel Hürthle mengandung lebih dari 75% sel Hürthle.
• Patologi
• Pada pemeriksaan, karsinoma sel Hürthle dibedakan dengan
adenoma sel Hürthle dari adanya invasi kapsular atau invasi
vaskular, atau keduanya.
• Secara gross, tumor tampak coklat dan padat, serta tampak
berkapsul.
• Secara mikroskopis, tumor tampak solid dengan pola pertumbuhan
trabekular dari sel poligonal dan granular sel Hürthle
• Sulit diidentifikasi ganas atau jinak berdasarkan FNAB

• Tindakan
• Tumor ini bersifat sangat agresif, dengan risiko rekurensi dan
metastasis yang tinggi
• Tumor ini tidak menangkap radioaktif iodine dan tidak sensitif TSH,
sehingga terapi radiasi dan terapi supresi tidak berperan
• Thyroidectomy total merupakan tindakan utama; untuk tumor
dengan ukuran lebih dari 5 cm atau telah teraba metastasis ke KGB,
radical neck dissection dilakukan.
KARSINOMA MEDULARE
• Gambaran Klinis
• Merupakan sekitar 5% seluruh keganasan thyroid
• Perbedaan antara pria dan wanita, sedikit lebih banyak pada wanita
• Tumor berasal dari sel Parafolikular C thyroid, yang memproduksi
kalsitonin.
• Sekitar 75% kasus timbul sporadik, 25% familial
• Tipe familial (Familial Medullary Thyroid Cancer, FMTC) biasanya multifokal
/ bilateral pada seluruh kelenjar thyroid, sedangkan tipe sporadik unifokal
• Sindroma FMTC, terdiri dari MEN 2A dan MEN 2B dan FMTC. Diturunkan
secara autosomal dominan. Anak dengan sindroma FMTC mempunyai
kemungkinan 100% terbentuk karsinoma medulare.
• MEN 2A, terdiri dari karsinoma medulare (MTC), pheochromocytoma (50%
kasus), dan hiperparatiroid (10-20% kasus). MEN 2B terdiri dari karsinoma
medulare, pheochromocytoma (50% kasus), postur marfanoid, dan
ganglioneuromatosis.
• Jenis MTC pada MEN 2B merupakan yang paling agresif, biasanya
terbentuk pada usia 10 tahun dengan pertumbuhan yang cepat. Jenis MTC
pada MEN 2A terbentuk pada usia dekade ke 2, dan MTC pada FMTC
pada usia dewasa.
• Test Genetik untuk MEN dan FMTC
• Pada MTC, telah ditemukan adanya RET proto-oncogen
mutations (kromosom lengan 10q); dan merupakan
reseptor tirosin-kinase dimana fungsi dan peranannya
pada sindroma ini belum diketahui. Pasien dengan MEN
2A mempunyai germline RET mutations, menyebabkan
subtitusi dari residu cysteine pada exons 10 an 11.
Semua pasien dengan MEN 2B mempunyai germline
mutations yang menyebabkan substitusi threonine untuk
methionine pada kodon 918 dari exons 16. Sedangkan
pada FMTC ditemukan mutasi pada exons 13 dan 14.
• Screening genetik dengan sensitive PCR-based assay
untuk germline RET mutations sebaiknya dilakukan pada
pasien dengan risiko. Anak dengan orang tuanya yang
menderita MEN atau FMTC diperiksa untuk terapi
lanjutan dan konsul genetik.
• Patologi
• Secara gross, MTC berbentuk sirkumsripta (terbatas),
walaupun tidak berkapsul; berwarna pink kecoklatan,
dan sering mengandung daerah granular kekuningan,
yang merupakan fokal kalsifikasi.
• Kebanyakan tumor timbul pada daerah tengah dan
sepertiga atas lobus thyroid, sesuai dengan lokasi sel
parafolikular C
• Secara mikroskopis: Sel ganas tampak bulat, poligonal
atau berbentuk spindel. Pada stroma, tampak deposit
amyloid yang merupakan karakteristik.
• Gambaran unik tipe familial adalah adanya hiperplasia
sel C; dan setiap adanya penemuan hiperplasia sel C
harus mencurigai kemungkinan tipe familial.
• Metastasis Regional
• Pada 50% kasus biasanya telah terjadi metastasis regional. Pada jenis
familial, biasanya telah melibatkan KGB cervical bilateral.

• Tindakan
• Baik MTC maupun FMTC tindakannya adalah total thyroidectomy dengan
diseksi KGB kompartemen anterior leher
• Pada anak dengan MEN 2A dan MEN 2B, disarankan dilakukan profilaksis
thyroidectomy dan diseksi KGB kompartemen sentral, mengingat mortalitas
bila telah terjadi MTC.

• Follow Up
• Setelah terapi, pasien dimonitor dengan test stimulasi kalsitonin dengan
pentagastrin. Setelah pengukuran kadar serum kalsitonin, dilakukan injeksi
IV pentagastrin untuk menstimulasi pengeluaran kalsitonin. Jika setelah
pemberian pentagastrin ternyata kalsitonin meningkat diatas normal, dapat
menduga kearah MTC. Follow up ini dilakukan setahun sekali
• CEA, dapat merupakan marker; dan peningkatan kadar diatas normal dapat
menduga adanya rekurensi
• Radioiodine, sidik thyroid, tidak mempunyai peranan dalam follow up MTC
karena MTC tidak menangkap iodine.
KARSINOMA ANAPLASTIK
• Gambaran Klinis
• Merupakan jenis karsinoma thyroid yang cukup jarang, sekitar 1,6%
• Paling agresif dibanding jenis karsinoma lainnya, dengan prognosis
dan survival rate paling buruk
• Banyak diderita wanita dibanding pria, dengan rasio 2:1.
• Timbul pada usia lebih tua, kebanyakan pada dekade 6 atau 7.
• Biasanya timbul sebagai massa thyroid yang tumbuh cepat, dan
pasien biasanya datang dengan gejala invasi lokal; serak dan sesak
terdapat pada 50% kasus.
• Pemeriksaan fisik biasanya ditemukan massa keras dengan ukuran
lebih dari 5 cm; 40% datang dengan metastasis ke KGB servikal,
dan lebih dari setengah pasien datang dengan metastasis jauh ke
paru-paru, tulang, ataupun otak.
• Patologi
• Secara gross memberikan gambaran tumor
yang sangat invasif dan besar
• Pada seluruh area tumor terdapat area nekrosis
fokal, dan dapat disertai perdarahan
• Kadang ditemukan daerah dengan gambaran
karsinoma well-differentiated, sehingga
dipercaya bahwa tipe anaplastik berasal dari
karsinoma tipe well-differentiated sebelumnya.
• Secara mikroskopis memberikan gambaran
squamoid, sel spindel dan giant cell. Kesemua
sel tersebut menunjukkan aktifitas mitosis tinggi,
dengan fokus nekrosis yang besar dan infiltrasi
signifikan.
• Tindakan
• Progresifitas tumor sangat cepat, kebanyakan pasien
meninggal karena obstruksi jalan nafas dan metastasis
ke paru, walaupun telah dilakukan berbagai upaya terapi
• Total atau subtotal tyhroidectomy dilakukan bila masih
memungkinkan, dan neck dissection dilakukan jika
terdapat metastasis servikal.
• Tracheostomy kadang dilakukan jika sudah ada invasi
ke trachea
• Radiasi eksterna cukup efektif untuk kontrol lokal
• Kemoterapi ditambahkan sebagai paliatif; paling sering
dipakai doxorubicin; kadang kemoterapi dan radioterapi
digunakan dalam kombinasi
• Respon terapi sangat rendah, sehingga median survival
hanya 8,1 bulan
 DIAGNOSTIK
• Anamnesa
• Usia : Bila ditemukan nodul pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50
tahun, risiko terjadinya keganasan lebih tinggi.
• Jenis kelamin : pria mempunyai risiko lebih tinggi terjadinya keganasan
• Kecepatan pertumbuhan tumor : Kecepatan tumbuh nodul tidak spesifik
berhubungan dengan keganasan; jika membesar sangat lambat, dapat
jinak. Jika cepat, kemungkinan ganas. Nodul anaplastik tumbuh sangat
cepat. Dapat juga nodul awalnya tumbuh sangat lambat, kemudian berubah
membesar dengan cepat.
• Riwayat gangguan mekanik : gejala klinik paling sering dari kanker thyroid
adalah: Nodul soliter yang teraba dan tidak nyeri; namun kecurigaan kearah
keganasan semakin besar bila ditemukan gejala suara serak, sesak nafas,
atau sulit menelan.
• Keluhan benjolan di tempat lain, di lateral leher, nyeri pada tulang, benjolan
pada tulang, kemungkinan adanya metastasis tumor.
• Riwayat geografis : apakah berasal dari daerah endemik goiter, daerah
pegunungan atau pantai. Daerah pantai, banyak ditemukan karsinoma tipe
papilare, sedangkan daerah pegunungan, tipe folikulare.
• Riwayat keluarga : bila ada, biasanya berhubungan dengan tipe medulare.
• Pemeriksaan Fisik
• Adanya benjolan di leher depan, yang ikut
bergerak keatas waktu menelan.
• Apakah nodul soliter, atau multinodular.
• Konsistensi nodul, apakah kistik atau solid,
atau keduanya; apakah nodul teraba keras,
terfiksir.
• Ukuran nodul
• Pemeriksaan kelenjar getah bening leher.
• Juga dicari benjolan di tempat lain, clavicula,
sternum, tulang kepala.
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• Pemeriksaan kadar TSH : serum ini merupakan pengukuran yang sangat sensitif
untuk mengukur adanya hipotiroidism atau hipertiroidism, dan digunakan untuk
evaluasi nodul thyroid. Kadar TSH rendah menggambarkan thyroid yang masih
berfungsi, dan biasanya jinak. Namun tidak selalu kadar TSH tinggi
menggambarkan keganasan, sebab nodul jinak juga dapat dengan kadar TSH
tinggi.
• Pemeriksaan serum kalsitonin : jika meningkat, kemungkinan merupakan
karsinoma jenis medulare.

• Radiologis
• Foto polos lateral leher / soft tissue; melihat adanya kalsifikasi pada nodul
• Foto toraks, melihat adanya kemungkinan metastasis dan pendesakan trachea
• Dan foto tulang jika ada dugaan metastasis jauh

• Ultrasonografi (USG)
• USG tidak dapat secara pasti membedakan suatu nodul adalah ganas atau jinak,
dan penggunaannya terbatas untuk workup nodul. Nodul kistik pada USG
biasanya jinak; namun biasanya nodul kistik yang ditemukan berupa nodul
kompleks bercampur komponen solid. Kelebihan USG adalah kemampuan untuk
mendeteksi nodul yang kecil, 1-2 cm, bahkan beberapa mm. USG juga dapat
membantu tingkat akurasi pemeriksaan FNAB.
• Sidik Thyroid
• Radioisotop yang biasa digunakan dalam sidik thyroid adalah NaI-
123, NaI-131, dan Tc-99m pertechnetate. Sidik thyroid dapat
menentukan status fungsional tyhroid. Nodul nonfungsional tidak
akan menangkap iodium (cold nodules); sedangkan yang
hiperfungsional akan menangkap level radioiodine lebih tinggi, dan
tampak sebagai gambaran hot spot / hot nodules. Warm nodules,
adalah nodul yang serupa dengan jaringan normal thyroid. Dahulu,
pengertian warm atau hot nodules adalah jinak, sehingga tidak
diperlukan evaluasi lanjut. Namun dari penelitian 5000 pasien pasca
thyroidectomy (Ashcraft et.al, 1981), ternyata 4% dari hot nodules
adalah ganas. Sekitar 90% pasien dengan nodul menunjukkan
nonfungsional; namun hanya sekitar 10-17% cold nodule ini
menunjukkan keganasan. Oleh karena itu, sidik thyroid tidak terlalu
membantu dalam evaluasi nodul. Kelemahan lain sidik tyhroid
adalah ketidak mampuan mendeteksi nodul dengan ukuran kurang
dari 2 cm.
• Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
• Merupakan alat diagnostik yang penting, murah dan mudah
dilakukan. Namun hasil pemeriksan sangat tergantung pada
operator. Seorang ahli cytologist biasanya merekomendasikan
paling sedikit 3 sample pemeriksaan untuk meminimalkan false
negative. Terdapat 4 kemungkinan hasil: Jinak, Ganas,
Indeterminate, atau nondiagnostik. Menurut penelitian Gharib dan
Goellner, ditemukan 69% pemeriksaan FNAB adalah jinak, 4%
ganas, 10% indeterminate, dan 17% non diagnostik. Sensitifitas
adalah 83% dan spesifisitas 92%.
• Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak dapat membedakan
adenoma folikulare dan karsinoma folikulare, karena gambaran
histologisnya sama; hanya invasi ke kapsul dan vaskular yang
membedakan.
• Biopsi
• Merupakan pemeriksaan terbaik dan utama setelah dilakukan
thyroidectomy. Biospi insisi dapat dilakukan pada kasus inoperabel
 Staging Klasifikasi yang digunakan adalah sistem TNM edisi 6, 2002
T Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat di nilai

T0 Tidak didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subcutan, laring, trakea, esofagus, n.
T4b Laryngeus recuren
T4a* Tumor menginvasi fasia prevertebralis, pembuluh mediasinal atau arteri karotis
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid
(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical level VI

(pretrakeal dan paratrakeal, termasuk prelaryngeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior

M Metastasis jauh

MX Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

• Stadium klinis
• Ca Tiroid Papilare atau Folikulare
• Stadium Umur < 45 th Umur ≥ 45 th
• Stadium I Any T Any N M0 T1 N0 M0
• Stadium II Any T Any N M1 T2 N0 M0
T3 N0 M0
• Stadium III T4 N0 M0
• Any T N1 M0
• Stadium IV Any T Any N M1
• Medulare
• Stadium I T1 N0 M0
• Stadium II T2 N0 M0
• T3 N0 M0
• T4 N0 M0
• Stadium III Any T N1 M0
• Stadium IV Any T Any N M1
• Undifferentiated
• Stadium IV Any T Any N Any M
• ( Untuk semua stadium IV )