Anda di halaman 1dari 64

PENCATATAN DAN PELAPORAN

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Kesga Gizi Kota Bandung


Pencatatan dan pelaporan di
puskesmas
■ Kegiatan dalam gedung menggunakan format kohort lansia
o Pengobatan penyakit
o Senam
o Penyuluhan Kesehatan
o Deteksi Dini
o Upaya Rehabilitatif : Upaya medis, Psikososial dan edukatif untuk mengembangkan
semaksimal mungkin kemampuan fungsional dan kemandirian.
o Pengembangan peran Pra Lansia/Lansia
■ Kegiatan luar gedung dimasukan juga dalam kohort lansia
o Posbindu : Skrining, penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan berkala
o Pelayanan Home care dan Long Term Care
o Pelayanan Panti Wredha
DAFTAR LEMBAGA KESEJAHTERAAN LANJUT USIA (LKLU) KOTA BANDUNG
NAMA JUMLAH LU JUMLAH LU
NO NAMA LKSLU ALAMAT NOMOR TELP/HP JUMLAH
PIMPINAN DLM LKSLU LUAR LKSLU
1 SENJARAWI Jl. Jeruk No. 7, Letkol. Sellypoa (022) 7271369
Cihapit, Bandung 85 0 85
Wetan
2 LASWI Jl. Caringin Gg. Hj. Euis Suryani (022) 5400118
Lumbung II No. 26 30 0 30

3 BUDI PERTIWI Jl. Sancang No. 2, Hj. NiaKurniasih (022) 7304876


Malabar, Lengkong 40 0 40

4 WISMA LANSIA J. SOENARTI Jl. Pak Gatot I No. 20 R. Gunadi (022) 2003867 /
NASUTION KPAD Gegerkalong (022) 76526406
24 22 46

5. PRIANGAN Jl. Kenari No. 5, Dra. Eveline (022) 4231495


Babakan Ciamis, 15 0 15
Sumur Bandung
6 MUHAMMADIYAH Jl. Gedebage Selatan Hj. Siti Zainab AR (022) 7565083
RANCABOLANG No. 14A RT 02/02 08218268344
Rancabolang 10 26 36

7 YAYASA PONDOK LANSIA Jl. Sarijadi Baru 3 No R. Gina Veterani (022) 2013503
TULUS KASIH 4 Kel. Sukarasa Kec.
Sukasari 24 4 28
KOHORT LANSIA
Tgl PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN FISIK DAN
P3G
Pemerik SEDERHANA TINDAKAN
Gangg Gangg
saan Gang
Ganggua Penilaia uan unan
Umur* Status Ganggu Penilai guan
n n Risiko Pengli Pende Koleste Gula Asam
Fungsio Tingkat Kemandirian an an Ginjal Hb Pembe
L/ Mental Malnutr hatan ngaran rol Darah Urat Penyul Januari
No Nama Alamat nal dan (AKS/ADL)* Kogniti Risiko (gr/dl) rdayaa
P Emosion isi (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) uhan
Lab f Jatuh n
al (MNA)
45- 60- 1 2 BB/ TD Tindakan
≥ 70
59 69 TB (m Lain
tahu 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl
tahu tahu ABC A B C (IM mH -lain Tatalak K R
n sana
n n T) g)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 No Sudah Jelas

2 Nama Sudah Jelas

3 Alamat Sudah Jelas

4 L/P Diisi jenis kelamin dengan dituliskan :


- L untuk laki-laki dan
- P untuk perempuan
5 Umur Ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan
kelompok umur lansia
6 Tanggal Pemeriksaan Status Fungsional dan Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan P3G,
Lab gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan
pemeriksaan laboratorium sederhana. Karena
pemeriksaan ini untuk skreening hanya dilakukan 2
kali setahun dengan jarak minimal 6 bulan.
P3G
Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
■ PENGERTIAN
Suatu proses diagnostik interdisiplin, untuk menentukan masalah dan
kapabilitas medis, kemampuan fungsional, psikososial dan lingkungan bagi pasien
lanjut usia.
■ TUJUAN P3G
Untuk merencanakan penanganan yang komprehensif serta tindak lanjut
jangka panjang.
■ MANFAAT
Mendapatkan keterpaduan dalam tatalaksana geriatri sehingga tatalaksana
menjadi efektif dan efisien (penghematan biaya pengobatan)
■ PELAKSANAAN PENGKAJIAN MULTIDIMENSIA PADA P3G
Evaluasi multidimensional pasien geriatri dapat dilakukan dengan berbagai
macaminstrumen penilaian.
PETUNJUK PENGISIAN Lanjutan... (P3G)
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Tingkat Kemandirian (AKS/ADL) Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan
hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain :
mandiri (Skor ADL : 20)

Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga


kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL :
12 – 19) atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 –
11

Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu


melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung :
Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan Total
(skor ADL : 0 – 4)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada


tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan
pada tahun berjalan.
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

■ Kuesioner ini digunakan untuk menilai Tingkat kemandirian dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari (AKS)/ Activity of Daily Living (ADL) dan dapat digunakan untuk melihat
kemajuan pasien penyakit kronis sebelum dan setelah terapi, serta untuk menentukan
berapa besar bantuan perawatan yang dibutuhkan pasien.

■ Kuesioner dalam bentuk skala angka, ditanyakan langsung kepada pasien ataupun
keluarga terkait kemandirian fungsi dalam mengurus diri sendiri dan mobilitas
■ Pemeriksa menanyakan 10 kegiatan sehari-hari yang tercantum di kuesioner dan
memberi skala angka (seperti yang tertera berikut ini). Selanjutnya dilakukan
penjumlahan skor hasil akhir pemeriksaan.
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) 2
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam) 2
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, mencukur kumis, sikat gigi) 1
1 Mandiri
4 Penggunaan WC (keluar masuk WC, 0 Tergantung pertolongan orang lain
melepas/memakai celana,cebok,menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri
2
beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan minum (jika makan harus berupa potongan, 0 Tidak mampu
dianggap dibantu) 1 Perlu ditolong memotong makanan 2
2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan 0 Tidak mampu
sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur) 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang)
3
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan, 0 Tidak mampu
menjalankan kursi roda) 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
3
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, 0 Tergantung orang lain
mengencangkan sabuk) 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) 2
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1
1 Mandiri
19
Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

■ 20 : Mandiri (A)
■ 12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
■ 9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
■ 5–8 : Ketergantungan berat (C)
■ 0–4 : Ketergantungan total (C)
PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN DENGAN
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)
LAWTON
■ Pemeriksa menanyakan 8 kegiatan sehari-hari yang tercantum di kuesioner dengan
tulisan di bold dan melingkari skor angka sesuai jawaban yang disampaikan pasien.
Selanjutnya dilakukan penjumlahan skor hasil akhir pemeriksaan, dan dilakukan
interpretasi sebagai berikut :
■ 0 : Dikerjakan oleh orang lain
■ 1 : Perlu bantuan sepanjang waktu
■ 2 : Perlu bantuan sesekali
■ 3-8 : Independen/mandiri
■ ( Contohpenilaian ada dilampiran)
PETUNJUK PENGISIAN Lanjutan... (P3G)
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gangguan Mental Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan


Emosional dengan keadaan mental emosional, sesuai dengan
instrumen pemeriksaan status mental.

Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan


beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental
emosional
beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada


tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan
pada tahun berjalan.
PENILAIAN DEPRESI PASIEN LANJUT USIA DENGAN
INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
■ Depresi adalah perasaan sedih dan tertekan yang menetap selama lebih dari dua
minggu. Perasaan tertekan sedemikian beratnya sehingga yang bersangkutan tak dapat
melaksanakan fungsi sehari–hari. Lanjut Usia sering menderita depresi karena banyak
mengalami kehilangan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan kemampuan fisik,
kehilangan harga diri, kematian atau kehilangan pasangan hidup/kerabat/ keluarga
dekat dan kepergian anak–anak.
■ Pasien mungkin mengemukakan kesepian, kehilangan sesuatu yang dicintai (lost of love
object), ada perasaan kosong /hampa, pesimis, kuatir masa depan, tak ada kepuasaan
hidup, merasa hidupnya tidak bahagia, mengeluhkan satu atau lebih gejala fisik (lelah,
nyeri).
■ Pemeriksaan lanjutan akan menunjukkan adanya mood depresi yang sering disangkal
pasien atau kehilangan minat akan hal-hal yang menjadi kebiasaannya. Iritabilitas
(cepat marah, cepat tersinggung) kadang-kadang merupakan masalah yang
dikemukakan. Rasa bersalah, keluhan fisik dan kecemasan sering tampil sebagai gejala
yang menonjol. Skrining depresi dapat dilakukan dengan instrumen Geriactric Depresion
Scale (GDS)
Panduan pengisian instrumen GDS
■ Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua
minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
■ Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban
pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak.
Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
■ Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap
jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
■ Jumlah skor diantara 0-5 menunjukkan kemungkinan besar tidak ada gangguan depresi
■ Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
■ Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK 1

7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK


9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK 1
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK

13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK


14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK

3
Jumlah total skor 3 berarti kemungkinan

tidak ada gangguan depresi


PETUNJUK PENGISIAN Lanjutan... (P3G)
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gangguan Kognitif Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock


Drawing Test /MMSE/AMT

Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan


beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali


dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
Pemeriksaan Mini Cog
dan Clock Drawing Test
Cara Pemeriksaan Mini Cog:
■ Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan
kemudian mengulangi menyebutkan tiga kata yang tidak berhubungan (contoh:
bola, melati, kursi) yang disebutkan oleh pemeriksa.
■ Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau
berikan pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
■ Pasien diminta untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat
sepuluh menit (pukul 11.10).
■ Minta pasien untuk menyebutkan kembali tiga kata yang telah disebutkan di
awal pemeriksaan.
■ Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata pada awal pemeriksaan,
maka tidak perlu ditanyakan kembali. Karena hal tersebut telah menunjukkan
hendaya kognitif.
Cara pemeriksaan Clock Drawing Test:
■ Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam
bundar lengkap dengan angka-angkanya dan jarum
jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh
menit
■ Siapkan bahan:
 Selembar kertas putih kosong, atau selembar kertas
dengan gambar lingkaran, untuk pasien yang tidak
mampu menggambar lingkaran)
 Pensil tanpa penghapus
Penilaian Skor penilaian Clock Drawing Test
Skor 4 (modifiksi) (CDT4) :
■ Beri Skor 1 (satu) untuk masing – masing poin di bawah ini jika benar :

1. Gambar lingkaran utuh 1


2. Menulis angka lengkap 1-12 1
3. Angka berurutan dan tepat letaknya 1
4. Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 1
Jumlah Total 4
■ Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0
Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan
Clock Drawing Test (CDT4)
■ Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak
dapat mengingat satu atau lebih kata yang diberikan
sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan
sempurna (skor 4)
■ Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan
sebelumnya dan atau mampu menggambar jam dengan
sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas
normal
Contoh :
■ Penilaian Mini Cog :
Pasien mampu menyebutkan kembali 3 kata yang diberikan dengan benar

■ Penilaian Clock Drawing Test Skor 4 (modifikasi) – CDT


Tanggal : 3 Januari 2017
Nama : Aminah Umur/Jenis Kelamin : 71 tahun / Perempuan
Hasil interpretasi :

1. Gambar lingkaran utuh 1

2. Menulis angka lengkap 1-12 1

3. Angka berurutan dan tepat letaknya 1

4. Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 1

Jumlah Total 4
Interpretasi Mini Cog dan CDT

■ Mampu menyebutkan3 (tiga) kata kembali (yang


disebutkan sebelumnya)
■ dan Skor CDT : 4
■ Berarti Kemungkinan Fungsi Kognitif Baik
PENILAIAN DENGAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
■ Dalam melakukan interpretasi hasil penilaian MMSE maka perlu
mempertimbangkan tingkat pendidikan dan kesadaran pasien.

■ Secara umum (sederhana) pengelompokkan fungsi kognitif global


dengan instrumen MMSE dapat dikelompokkan sebagai berikut
■ Skor 0-10 : fungsi kognitif global buruk
■ Skor 11-20: fungsi kognitif global sedang
■ Skor 21 – 30: fungsi kognitif global masih relatif baik
Contoh :

Nama Responden : Aminah Umur : 71 Tahun


Pendidikan : SMA Dominansi hemisfer : kanan / kidal*
Pemeriksa : dr. Wira Tgl: 4 Januari 2017
BUTIR TES NILAI MAKS NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) (tanyakan pada responden) 5 5

REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, 3 3
meja), responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5 5
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau responden diminta mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam 2 2
tangan )
7 Responden diminta mengulang kalimat:” tanpa kalau dan atau tetapi” 1 1
8 Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah 3 2
menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: “Pejamkanlah mata anda” 1 1
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1 1
11 Responden diminta menyalin gambar 1 1

Skor Total 30 29
Tandailah tingkat kesadaran responden
pada garis aksis

Sadar Somnolen Stupor Koma


■ Jumlah total skor 29 berarti kemungkinan
fungsi kognitif global masih baik
PENILAIAN DENGAN ABBREVIATED
MENTAL TEST (AMT)
Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda? √
B Jam berapa sekarang? √
C Di mana alamat rumah Anda? √
D Tahun berapa sekarang? √
E Saat ini kita sedang berada di mana? √
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? √
G Tahun berapa Indonesia merdeka? √
H Siapa nama presiden RI sekarang? √
I Tahun berapa Anda lahir? √
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1 √
Jumlah skor: 9
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
Jumlah total skor 9 berarti daya ingat dalam batas normal
PETUNJUK PENGISIAN Lanjutan... (P3G)
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Penilaian Risiko Malnutrisi Dengan menggunakan instrumen Mini Nutritional Assesment


(MNA) (MNA)
Tulis hasil skor penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11
(Normal)
beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17
(Malnutrisi)
beri tandan (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko
Malnutrisi)

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali


dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
PENILAIAN RISIKO MALNUTRISI PASIEN LANJUT USIA
DENGAN MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Mini Nutritional Assessment (MNA) merupakan salah satu instrumen untuk mendeteksi adanya
risiko malnutrisi atau adanya malnutrisi pada kelompok lanjut usia.

Cara pelaksanaan :

■ Pemeriksaan dengan Instrumen MNA terdiri dari dua tahap, yaitu tahap pertama
(penapisan/skrining), dan tahap kedua (penilaian).
■ Apabila skor pada tahap pertama <11, akan dilanjutkan ke tahap kedua.
■ Selanjutnya, seseorang diklasifikasikan :
■ malnutrisi apabila jumlah total skor <17, dan
■ berisiko malnutrisi apabila total skor antara 17–23,5.
Contoh Pengisian :
INSTRUMEN MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

I. SKRINING
Tanggal :
Nama: Aminah Jenis kelamin : P
Umur : 71 tahun
Berat badan (kg) : 47 kg Tinggi badan (cm) : 153
Hasil Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe) 2
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
A. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
1
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB

A. Kemampuan melakukan mobilitas ?


0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/jalan- 2
jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
A. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0 = ya 2
2 = tidak
A. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
2
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
A. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21 1
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL 10

SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
II. PENILAIAN
Hasil Penilaian
A. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)?
0 = tidak 1
1 = ya
A. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 = ya 1
1 = tidak
A. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya 1
1 = tidak
A. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?
0 = 1 kali
2
1 = 2 kali
2 = 3 kali
A. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari  ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu  ya / tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari  ya / tidak 0.5
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
A. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ?
0 = tidak 1
1 = ya
A.

Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ? 1
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
A. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ?
0 = tidak 1
1 = ya
A. Bagaimana cara makan ?
0 = harus disuapi
2
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
A. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
A. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana
anda mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0,5
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
A. Lingkar lengan atas (cm)?
0 = < 21 cm
1
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
A. Lingkar betis (cm) ?
0 < 31 cm 0
1 > 31 cm
TOTAL 13
**PENILAIAN SKOR:
Skor Skrining  10
Skor Penilaian  13
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30) : 23
17 - 23.5 : risiko malnutrisi √
Kurang dari 17 malnutrisi 

■ Pasien ini walaupun memiliki IMT normal, tetapi memiliki risiko


malnutrisi sehingga perlu diberikan edukasi terkait nutrisi sesuai
dengan permasalahan di atas.
PETUNJUK PENGISIAN Lanjutan... (P3G)
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Penilaian Risiko Jatuh Dengan menggunakan instrumen Risiko Jatuh


Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada risiko jatuh
beri tanda (-) apabila tidak ada risiko jatuh

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama


kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan
berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN
LANJUT USIA
Penggunaan :
■ Jatuh didefinisikan sebagai perpindahan tubuh ke bawah, ke tanah atau benda lain,
secara tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja.
■ Nyaris jatuh adalah kehilangan keseimbangan secara tiba-tiba yang tidak
mengakibatkan jatuh atau cedera lainnya. Hal ini dapat mencakup orang yang
tergelincir atau tersandung tetapi mampu mendapatkan kembali kontrol sebelum
jatuh.
■ Berdasarkan data yang ada, kejadian jatuh pada lansia semakin meningkat dari
tahun ke tahun, yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan penyakit yang diderita.
Oleh karena itu perlu dilakukan upaya pencegahan dengan melakukan penilaian
risiko jatuh pada pasien lanjut usia dengan menggunakan instrument di atas.
Cara pelaksanaan :
■ Untuk melakukan penilaian risiko jatuh, dapat dilakukan dengan menggunakan kuesioner
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Lanjut Usia. Tenaga medis perlu mengidentifikasi
gejala/kriteria seperti yang disebutkan dalam kuesioner.

■ Jika pada pasien dijumpai gejala/kriteria tersebut, maka pasien mendapat skor sesuai
dengan skala yang tercantum.
■ Jika tidak, maka pasien mendapat nilai 0.
■ Selanjutnya seluruh skor dijumlah dan diklasifikasikan tingkat risikonya yaitu :
■ Risiko rendah bila skor 1-3  Lakukan intervensi risiko rendah
■ Risiko tinggi bila skor ≥ 4  Lakukan intervensi risiko tinggi
NO RISIKO SKALA HASIL
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 0
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3 0
4 Nokturia/Inkontinen 3 0
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium/Acute 2 0
confusional state)

6 Kelemahan umum 2 0
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, 2 2
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2 0


9 Osteoporosis 1 0
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1 1
7
Jumlah
Jumlah total skor 7 berarti : Risiko Jatuh Tinggi
■ Pasien dengan risiko jatuh tinggi harus diberikan program pencegahan jatuh
berupa:
– Identifikasi dengan pemberian gelang/pita kuning risiko jatuh saat
berada di fasilitas kesehatan umum.
– Edukasi mencegah jatuhnya pada pasien dan keluarga. Informasi yang
diberikan seperti dalam brosur terlampir
– Pasien dengan risiko jatuh tinggi harus dirujuk ke dokter terlatih tentang
geriatric untuk tata laksana lebih lanjut.
– Tatalaksana yang dapat diberikan adalah : mengatasi factor risiko yang
ditemukan meliputi :
■ Pusing diatasi : dimana ini disebabkan oleh hipertensi sehingga hipertensi
perlu dikontrol lebih teratur
■ Gangguan penglihatan (katarak) diatasi dengan dirujuk ke dokter mata untuk
dilakukan operasi katarak
■ Memperkuat kekuatan otot dengan diberikan pelatihan
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gangguan Ginjal Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :


Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal
ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan
ginjal ditemukan

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama


kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan
berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gangguan penglihatan Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan


ditemukan gangguan penglihatan (katarak,
glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan
penglihatan dan dituliskan jenis gangguannya
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan
penglihatan

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama


kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan
berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gangguan pendengaran Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan


ditemukan gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia
bahwa dia sulit untuk mendengar atau waktu
pemeriksaan lansia sulit mengerti apa yang
dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada
gangguan pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan
pendengaran

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali


dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan
berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Kolesterol Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.


N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan
T (Tinggi) dibelakangnya dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
(T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali


dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya
yang dilakukan pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Gula Darah Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.


N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan
T (Tinggi) dibelakangnya dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
(T) Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali


dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya
yang dilakukan pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Asam Urat Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat


N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam
kurung diberi tanda :
T (Tinggi) (N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
(T) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada


tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan
pada tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Hb Diperoleh dari hasil pemeriksaan hemoglobin :


N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam kurung
K (kurang) diberi tanda :

N (Normal): nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita


A (Anemi): nilainya < 13 g% untuk pria dan < 12 g% untuk wanita
(bila menggunakan sahli )

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun
berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada
tahun berjalan.
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan ditulis jenis penyuluhan yang diberikan


PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Pemberdayaan Lansia Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan


keluarga beri tanda positif (+) dan dituliskan jenis pemberdayaannya,
apakah untuk kesehatan ibu hamil, bayi, balita, anak usia sekolah dan
remaja, usia dewasa dan pra lansia/lansia.
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan
kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
NO VARIABLE PENJELASAN
1 Tgl Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan kunjungan setiap bulan.

BB/TB Diisi dengan hasil pengukuran Berat Badan dalam kg dan Tinggi Badan dalam m.
(I M T) Selanjutnya ditulis IMT berdasarkan hasil penghitungan dari BB dan TB, dan
dibelakangnya dalam kurung ditulis L (lebih), N (normal) dan K (kurang)

Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang
menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan. Atau
L (lebih) dengan menggunakan rumus:
N (normal)
K (kurang) BB (kg)
TB (m)2
Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT lebih dari
25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau (18,5 – 25)
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT kurang
dari 18.5)
PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
NO VARIABLE PENJELASAN
1 Tekanan Darah Diisi dengan hasil pengukuran Tekanan Darah dalam mmHg.
T (tinggi) dibelakangnya dalam kurung ditulis T (Tinggi), N (normal) dan R (Rendah)
N (normal)
R (rendah) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan


Lain-lain Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap penting selain dari jenis
pemeriksaan yang sudah ada di tabel

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan


Tatalaksana Dituliskan tatalaksana / pengobatan yang diberikan
PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
NO VARIABLE PENJELASAN
1 K (Konseling) K adalah Konseling
Dituliskan tanda (+) atau (-) apabila :
(+) : bila pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah kesehatannya dan
dibelakangnya ditulis (B) , (L) dan (S)
B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama
S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus
R (Dirujuk) R adalah dirujuk
Ditulis tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas
Tatalaksana Dituliskan tatalaksana / pengobatan yang diberikan

Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan


LAPORAN BULANAN
SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA

SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan


PUSKESMAS
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian

Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan


Lansia dan Geriatri

Tingkat Jumlah Lansia Jumlah Kelompok


Jumlah yang Lansia / Posyandu Jum
Jumlah Jumlah Kemandirian
JUMLAH Pra Lansia Tingkat diberdayakan Lansia/ Posbindu lah Puskesmas yang Puske Puskes
Lansia Lansia Risti Tingkat B
NAMA DESA / (45-59 Pra Lansia Lansia Lansia Risti Kemandirian C Pant melaksanakan smas mas
NO.
( ≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) Kemandirian (Ketergantung
PUSKESMAS KELURAH tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantunga i pelayanan kesehatan denga yang
AN A (Mandiri) an
n Berat/Total) Wer santun lansia n Melaks
ringan/sedang Dokter Perawat
dha Jum Posya anakan
)
yg lah ndu Long
dibi Pus Lansia Term
na kes Aktif Care
mas
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut
Pur Absolut Absolut Absolut
Prat Ma Mandi
na Total Stra Stra Stra Total
ama dya ri
L P T L P T L P T L P T L P T L P Bu T Bu L P T L P T Bu L P T ma ta I ta II ta III
Bul % Bul % Bula Bul % Bul %
lan Tot lan Tot Tot lan Tot
L P T L P T L P T an an n an an
Abs Abs Abs Abs Ab Ab Abs Abs Abs Abs Ab Ab Abs Abs Abs Abs Ab Ab Ab lal al lal al al lal al
Abs. Abs. % % Abs. % Abs. Abs. % % Abs. % Abs. Abs. % % % ini ini lalu ini ini Ab Ab Abs. Abs. Abs % Ab % Ab % Abs % Abs %
. . . . s. s. . . . . s. s. . . . . s. s. s. u u u Abs. Abs. Abs. Abs.
s. s. . s. s. . .
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

TOTAL
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 No Sudah Jelas

2 Nama Puskesmas Sudah Jelas

3 Jumlah Desa/ Kelurahan Sudah Jelas

4 SASARAN Pra Lansia : 45-59 th dari data kabupaten


Lansia : 60 -69 th dari data kemenkes
Lansia Risti : > 70 th dari data kemenkes
5 PELAYANAN KESEHATAN Terdiri dari
Pra Lansia
Lansia
Lansia Risti
6 Bulan lalu Diisi data total pelayanan bulan sebelumnya

7 Bulan ini Diisi data KUNJUNGAN BARU bulan ini ( bulan


pelayanan)
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Total Jumlah Antara Bulan lalu dan bulan ini

2 % Jumlah TOTAL kunjungan dibagi dengan sasaran

3 Jumlah Lansia dengan Tingkat Kemandirian Bulan Lalu : Diisi total kemandirian jumlah LANSIA
Bulan Ini : Diisi jumlah KEMANDIRIAN BARU Lansia
4 % Kemandirian Jumlah total kemandirian dibagi dengan TOTAL
SASARAN LANSIA
5 PELAYANAN KESEHATAN Terdiri dari
Pra Lansia
Lansia
Lansia Risti
6 Lansia yang diberdayakan Bulan Lalu : Diisi total lansia yg diberdayakan
Bulan Ini : Diisi jumlah Lansia yg diberdayakan BARU
7 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Diisi jumlah posbindu berdasarkan strata posbindu
Posbindu
PETUNJUK PENGISIAN
NO VARIABLE PENJELASAN

1 Jumlah Panti Werdha yg dibina Diisi sesuai jumlah panti wreda

2 Jumlah Puskesmas Sudah jelas

3 Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Diisi dengan puskesmas yg sudah melaksanakan


kesehatan santun lansia santun lansia dan dipilah berdasarkan stratanya

4 Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif Sudah jelas

5 Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Diisi jumlah puskesmas yg memberikan pelayanan
Care jangka panjang
6 Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan Sudah jelas
Lansia dan Geriatri