Universidad de Cuenca

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Neurología: CASO CLÍNICO

Dr. Fabián Díaz

Estudiantes:
Paola Delgado
Thalía Durán
 Datos de Filiación
Historia Clínica: 524746

Sexo: Femenino

Edad: 53 años

Estado civil: Divorciada

Ocupación: QQDD

Residencia: Cuenca

Fecha de ingreso: 20 de Marzo del 2017

 Motivo de Consulta

 Alteración del estado de conciencia

 Cefalea
 Vómito
 Dificultad para la marcha
 Enfermedad Actual

Paciente refiere que 48 horas antes de su ingreso, durante un

viaje en autobús presentó sin causa aparente y de forma brusca
vértigo y vómito de tipo alimenticio por al menos 15 ocasiones
en pequeñas cantidades, razón por la que acude a Centro de
salud donde se le administra terapia de rehidratación sin
mejoría del cuadro.
 Enfermedad Actual

Veinte y cuatro horas antes del ingreso los síntomas se

exacerban con presencia de cefalea occipital de tipo
pulsátil, intensidad 9/10 EVA sin irradiación además de
desorientación en tiempo, espacio y persona y dificultad
para la marcha. Razón por la que acude al servicio de
emergencia del HVCM.
 Antecedentes personales
patológicos

Enfermedades crónicas: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía hace 10 años

Factores de riesgo:
Dependencia alcohólica y tabaquismo: No refiere
Actividad física: Sedentaria
Dieta: Hipercalórica, con predominio de carbohidratos
 Antecedentes familiares
- Madre fallece con Ca de seno
- Padre fallece con Ca de colon
- Hermana con diabetes mellitus tipo 2

Fuente: Directa, confiable

 Examen Físico
Signos Vitales
P.A.: 130/80 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 20 rpm
Tº: 36 º C
Sat O2: 90%
 Examen Físico

Inspección General: paciente con buen estado general,

posición de decúbito dorsal activo

Piel y faneras: En parámetros normales

 Examen Físico
Cabeza y Cuello

Cráneo: Simétrico, normocefálico, sin alteraciones.

Ojos: isocoria, pupilas reactivas a la luz y la acomodación

Nariz: sin patología

Boca: sin patología

 Examen Físico
Tórax
Pulmones: Elasticidad y expansibilidad sin alteración. MV sin
alteración en campos pulmonares.

Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso.

Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, RHA

presentes.

Extremidades: Sin patología

 Examen Neurológico
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Glasgow: 15/15

Estado mental: mini mental test 30/30

 Nervios Craneales

I: sin patología

II: isocoria, pupilas reactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual

presente (fondo de ojo no valorable)

III, IV, VI,: sin patología

V: Sin patología
 Nervios Craneales
VII: sin patología

VIII: sin alteración, (prueba de romberg, rinne y weber no realizadas)

IX, X: reflejo nauseoso presente

XI: hemiparesia izquierda

XII : sin patología

 Sistema motor
FUERZA MUSCULAR

MS: derecho 5/5; izquierdo no valorable (la paciente no colabora)

MI: derecho 5/5; izquierdo 4/5

TONO MUSCULAR: Hipotonía en hemicuerpo izquierdo

 Sistema motor

REM: Normorreflexia en MS derecho, hiperreflexia en MI

derecho +++, normoreflexia en MI izquierdo, MS izquierdo
no valorado (la paciente no colabora)

Oppenheim, Chaddock, Schaffer positivos bilateral

 Cerebelo
- Nistagmus horizontal izquierdo

- Lenguaje fluido

- Ataxia en miembro superior e inferior izquierdo

- Diadococinesia bilateral
 Cerebelo
- Dismetría en prueba rodilla – talón en MI izquierdo

- Dismetría en prueba dedo – nariz – dedo en MS izquierdo

- Marcha no valorada (la paciente no colabora)

 Sensibilidad

- Exteroceptiva: sin patología

- Propioceptiva: sin patología

Signos meníngeos
- Rigidez de nuca: Ausente

- Brudzinski: Negativo

- Kerning: Negativo
 NISTAGMUS

PARESIA

++ HIPOTONÍA

FUERZA 4/5
++

O
O
ATAXIA

+++ O
++
O
DISMETRÍA
O
++
+++ O

Oppenheim, Chaddock, Schaffer

 Lista de Problemas
Diabetes mellitus tipo 2

Alteración estado de conciencia

Dificultad para la marcha

Cefalea

Mareo

Vómito

Paresia en hemicuerpo izquierdo

 Lista de Problemas
Fuerza 4/5 en hemicuerpo izquierdo

Hipotonía en hemicuerpo izquierdo

Hiperreflexia en MS y MI derecho

Oppenheim, Chaddock, Schaffer positivos bilateral

 Lista de Problemas

Ataxia en MI izquierdo

Nistagmus horizontal izquierdo

Dismetría en hemicuerpo izquierdo

 Diagnóstico Sindrómico

1. Síndrome cerebeloso lateral izquierdo: nistagmus

horizontal izquierdo, ataxia, hipotonía, dismetría en
hemicuerpo izquierdo

2. Síndrome piramidal: Oppenheim, Chaddock, Schaffer

positivos bilateral, hiperreflexia en MI derecho
 Diagnóstico Sindrómico

2. Síndrome de hipertensión endocraneana: cefalea

9/10, vómito y alteración del estado de conciencia

3. Síndrome de alteración de la conciencia:

Desorientación en tiempo, espacio y persona
Diagnóstico Anatómico
Dx. Topografico

Supratentorial
B2

B1 Infratentorial

F.M

A Debajo del
foramen magno
LESIÓN FOCAL
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA

- Leucocitos: 11000/mm3
- Neutrófilos: 67,5%
- Linfocitos: 26%
- Plaquetas: 284000/mm3
- Hemoglobina: 14g/dl
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA

- Glucosa sérica en ayunas: 203.8mg/dl

- Hemoglobina glicosilada A1C: 10,31%
TAC SIMPLE DE CRÁNEO
 REPORTE TOMOGRÁFICO

En la fosa posterior, a nivel del ángulo

pontocerebeloso izquierdo hay un proceso
ocupativo de bordes más o menos
definidos que mide 44,5mm por 43,3mm
con densidad de 29,6 UH y discreto
edema perilesional
Resonancia Magnética Simple y Angio RM

T1 T2
FLAIR
 REPORTE

En secuencias T2 y FLAIR se observa una imagen

irregular rodeada de edema, en secuencia T1 es
hiperintensa por sangrado en su interior, mide 36 x
35mm y en la secuencia vascular SWIFT se hace
hipointensa en forma de ovillo compatible con MAV
Diagnóstico Etiológico
 Congenito Psiquiatrico Vascular Traumatico

Hereditario Neoplasico

Degenerativo
Infeccioso

Metabolico Hematologico
Endocrino Inmunologico
 Evolución Clínica de la Enfermedad

AGUDO
 Diagnóstico Definitivo
ECV isquémico de la arteria cerebelosa
superior, hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2.