WINTER

“Seorang Laki-Laki 53 Tahun dengan

Template
Corneal Ulcer”

Oleh:
dr. Sandra Aulia Rahman

Pembimbing:
dr. Rizki Chusnaini, Sp. M., M. Kes
Status Pasien
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. P
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 53 tahun
• Alamat : Jl. Kartini, Tenggarong
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Tanggal Masuk RS : 20 April 2018
• Tanggal Pemeriksaan: 23 April 2018
Status Pasien

Keluhan Utama

Mata Kiri Kabur

Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu SMRS pasien merasa mata
kiri perih dan kabur setelah
membersihkan kolam ikan, pasien
merasa ada sesuatu yang memasuki
matanya

Pasien berobat ke Poli mata RSAMP

dan mendapat beberapa jenis obat
tetes mata

Tanggal 22 Mei 2018 pasien datang ke

IGD dengan keluhan demam dan nyeri
perut
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi : Disangkal
• Riwayat kencing manis : Disangkal
• Riwayat trauma : Disangkal
• Riwayat TB : Disangkal
• Riwayat penyakit jantung: Disangkal
• Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok : Disangkal

• Riwayat NAPZA : Disangkal

• Riwayat minum-minuman keras : Disangkal

Riwayat Pengobatan dan Alergi

Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat-
obatan.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

• Keadaan umum : Sedang

• Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

• Tekanan Darah : 110/70mmHg

• Respiratory Rate : 20 x/menit
• Nadi : 84x/menit
• Suhu : 36,80 C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

• Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), sianosis (-)
• Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-
), deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar
limfe (-)
Pemeriksaan Fisik
Pulmo

• Inspeksi :
gerakan pernafasan simetris, tampak
gerakan pernafasan yang cepat tetapi tidak
sampai terjadi retraksi intercostae (-),
ketinggalan gerak (-)
• Palpasi :
Ketinggalan gerak (-/-)
Fremitus raba: dbn
• Perkusi :
Sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi:
SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
COR

• Inspeksi : dinding dada pada daerah tidak

cembung/cekung, ictus cordis tidak tampak.
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak
kuat angkat, di SIC V linea midclavicula
sinistra.
• Perkusi : Tidak terdapat perbesaran ukuran
jantung
• Auskultasi : Bunyi jantung , I-II regular, bising
(-)

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

• Inspeksi : simetris dinding abdomen,

distended (-), terlihat adanya benjolan dan
bekas operasi.
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi :
supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-),
lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak
teraba, nyeri ketok costovertebrae (-).

Kesan : Normal
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas

• Clubbing finger (-/-)

• palmar eritema (-/-)
• edema ekstremitas superior dan inferior (-/-),
• pitting oedem (-/-)
• akral hangat (+/+)
Pemeriksaan Subyektif
Pemeriksaan OD OS
Visus jauh TD 1/300
Refraksi TD TD
Koreksi TD TD
Visus dekat TD TD
Proyeksi Sinar TD TD
Persepsi warna (merah,hijau) TD TD
Pemeriksaan Obyektif
Pemeriksaan OD OS

Palpebra
 Pasangan + +
 Gerakan Bebas Bebas
 Lebar rima Normal Normal
 Soft tissue Normal Oedem
Bola mata
 Pasangan + +
 Gerakan Bebas Bebas
 Ukuran Normal Normal
Apparatus Lakrimalis DBN DBN
Konjungtiva DBN Injeksi konjungtiva
 Pemeriksaan OD OS
Kornea
 Ukuran TD TD
 Kecembungan TD TD
 Permukaan Rata Tidak Rata
 Kejernihan Jernih Keruh
 Uji Fluoresin TD TD

Camera oculi anterior

 Ukuran kedalaman TD TD
 Isi HV HV

Iris
 Warna Cokelat Cokelat
 Pasangan + +
 Bentuk Normal SDE
 Pemeriksaan OD OS

Pupil
 Ukuran DBN Mid dilatasi

 Bentuk Bulat Bulat

 Tempat Sentral Sentral

 Tepi Reguler SDE

 Reflek direk + -

 Reflek indirek + -

Lensa
 Ada/tidak ada Ada SDE

 Kejernihan Jernih SDE

 Letak Sentral SDE

 Warna kekeruhan - -

Korpus vitreus TD TD

Reflek fundus TD TD

Skiaskopis TD TD
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis

Diagnosis Kerja

Ulkus kornea OS

Diagnosis Banding

• Keratitis OS
• Keratokonjungtivitis OS
Terapi

• Sistemik
• Ciprofloxacin 2x500mg
• Metronidazol 3x500mg
• Na-Diclofenac 2x50mg
• Topikal
• Fukricin 5% ED 4x1 gtt OS
• Baquinor ED 4x1 gtt OS
• Hyalops ED 6x1 gtt OS
• C. Timol 0.5% 2x1 gtt OS
• Bebat Mata
• GV tiap hari
Follow Up
24 April 2018

• S: Mata kiri kabur (+), mual (-), nyeri perut (-)

• O: KU: sedang
• TD : 120/80
• Visus OS : 2/60
• OS: Palpebra oedem (+), injeksi konjungtiva
(+), Kornea keruh (+), COA SDE, Pupil mid
dilatasi.
Follow Up
24 April 2018

• A: OS ulkus kornea
• P:
• Sistemik
• Ciprofloxacin 2x500mg
• Metronidazol 3x500mg
• Na-Diclofenac 2x50mg
• Topikal
• Fukricin 5% ED 4x1 gtt OS
• Baquinor ED 4x1 gtt OS
• Hyalops ED 6x1 gtt OS
• C. Timol 0.5% 2x1 gtt OS
• Bebat Mata
• Pasien BLPL