ASIGNATURA : INFECTOLOGIA
AÑO : Quinto
SEMESTRE : 2018-I
UNIDAD : II
SEMANA : Segunda Juan Rodriguez Llanos
Médico Infectólogo
Correo electrónico : jurolla@hotmail.com
CARACTERIZACION DE LAS INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
(ITS)
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Las ITS: Situación Mundial
• La OMS estima que anualmente ocurren más de 340
millones de ITS curables (por bacterias y protozoos) en
hombres y mujeres entre 15 y 49 años. El 85% de estos
casos en países en desarrollo.
ITS curables Número
Sífilis 12 millones
Gonorrea 62 millones
Tricomoniasis 174 millones
Infección por clamidia 92 millones
TOTAL 340 millones
• Además millones de ITS virales atribuibles
principalmente a VIH, VHS, VPH y VHB.
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Prevalencia e Incidencia anual estimada deITS
curables por Regiones (x 1000 hab.)
• A nivel mundial, hasta 4000 recién nacidos quedan ciegos cada año a
causa de infecciones oftálmicas atribuibles a infecciones gonocócicas y
clamidiasis maternas no tratadas.
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Magnitud de las ITS en elPerú
• La real magnitud de las ITS en el Perú no se conoce con exactitud.
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Prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual
en Población General
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Prevalencia de ITS en Trabajadoras sexuales-Perú
Ciudad Tamaño de Agente patógeno Prueba diagnostica Prevalenc Autor año
muestra ia de estudio,
Referencia
Lima 400 N. gonorrhoeae Cultivo 7.6 Sánchez y
C. trachomatis Cultivo 13.8 col,
C. trachomatis Serología 57.0 1992; Sex.
T. Pallidum VDRL>1:4 y FTA-ABS (+) 3.3 Trans.
T. pallidum FTA-ABS (+) 19.0 Dis 1998.
HSV –2 Serología 82.2
H. ducreyi Serología 27.3
Hepatitis B Serología 26.3
HTLV –1 Serología 7.0
VIH Western Blot 0.6
HSV-2
N one
43% Syphilis
Herpes-2 Chancroid
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El “Iceberg” de las ITS
SINTOMÁTICOS
ASINTOMÁTICOS
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Las ITS: Un Problema de Salud Pública
INTERACCIÓN: ITS Y VIH
• Infecciosidad
La respuesta inflamatoria y los exudados en las lesiones
aumentan la presencia de virus en los fluidos genitales
* Estudio en Malawi demostró que hombres seropositivos VIH-1 con uretritis tenían
concentraciones de RNA VIH-1 en líquido seminal ocho veces más altas que
hombres seropositivos sin uretritis.
** Estudio en Burkina Faso demostró que tratamientos supresivos para el HSV-2 en
mujeres co-infectadas con VIH y HSV-2 redujeron significativamente el RNA VIH- 1
genital y de plasma.
EVIDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
Estudios prospectivos que demuestran el rol de las ITS como
factor de riesgo para la transmisión del VIH
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Riesgo de Transmisión del VIH en presencia de
una ITS
RIESGO ESTIMADO
SINDROME PROMEDIO RANGO
23
Factores que influencian la transmisión
de las ITS.
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¿Qué Influencia la Transmisión de
las ITS?
Factores sociales
Factores de comportamiento
Factores biológicos
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Factores sociales
Incumplimiento del sexo seguro (ej. No usar condón)
Desconocimiento, acceso limitado, razones culturales
o religiosas, desagrado.
Demoras en el tratamiento cuando se tiene una ITS
Acceso limitado a servicios de salud formales,
medicamentos costosos, prefieren proveedores
alternativos (como farmacias).
No cumplimiento del tratamiento
Costo del tratamiento, costumbre de no completar el
tratamiento, desconfianza.
No se trata a la(s) pareja(s) sexual (contactos)
Consumo de alcohol y/o drogas
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Factores de comportamiento
Reciente cambio de pareja sexual
Tener más de una pareja sexual
Tener una pareja que tiene otras parejas
Tener sexo con parejas “casuales” (amigos/as,
vacilones, etc)
Tener sexo con TS o clientes de TS
Continuar teniendo sexo teniendo síntomas de ITS
Si se tiene una ITS, no informar a la pareja sexual
No usar condón en cualquiera de estas situaciones que
expone a ambos individuos a un riesgo alto de
infección.
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Factores Biológicos
• Edad
• Mucosa vaginal y cervical de la mujer jóven es más
susceptible a la infección.
• Mujer vs varón
• Las ITS son más fácilmente transmitidas de varón a mujer
que viceversa, probablemente por mayor superficie de
contacto.
(Para gonorrea, herpes y tricomoniasis la probabilidad de
infectarse es 2 veces mayor de hombre infectado a mujer
sana, que de mujer infectada a un hombre sano)
• Características de los agentes:
• Resistencia, no esiste tratamiento efectivo para ITS virales,
• ITS asintomáticas, no es fácil detectar.
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¿Qué factores influencian la transmisión de las ITS y
el VIH en elPerú?
• Factores de comportamiento individual:
Tener más de una pareja sexual o parejas que tienen
otras parejas:
• En el Perú los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con 1 en mujeres.
• 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su última pareja fue casual.
• 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% de ellos sin condón
• 12% de los varones han tenido RS con HsH
14 12.4 TRATAMIENTO
x 104 copias/ml
10 8.9
6 4.1
1.5
2
SIN CON 1 SEMANA 2 SEMANAS
URETRITIS URETRITIS
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Manejo de pacientes con ITS
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Pérdida de individuos a diferentesniveles
entre la infección y lacura
# de personas infectadas
# de personas que reconocen síntomas
# que buscan servicios de salud
# de entrevistados y examinados
# dx de ETS
# que reciben tto
# curados
# de pacientes infectadas no curadas
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Enfoques de manejo del
paciente con ITS
35
Enfoques de manejo del paciente
con ITS
Etiológico
Clínico
Sindrómico
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Manejo Etiológico
• Cuando en manejo de la ITS esta basado en el hallazgo del agente
causal por puebas microbiológicas o la confirmación de su
presencia mediante pruebas serológicas o microbiológicas
• Enfoque clásico considerado como el ideal en medicina.
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Comparación de métodos de diagnóstico para
Chlamydia trachomatis
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Comparación de métodos de diagnóstico de
Neisseria gonorrhoeae
40
Comparación de métodos de diagnostico
de Haemophilus ducreyi
41
Comparación de métodos diagnósticos de
herpes genital
42
Comparación de métodos diagnósticos de
la sífilis
43
Manejo Clínico
45
¿Qué hacer?
46
Manejo Sindrómico
47
Manejo Sindrómico
¿Qué es un síndrome?
Conjunto de síntomas y/o signos
que pueden ser causados por uno o
más
agentes etiológicos 48
Manejo Sindrómico
Ventajas
• Reduce la posibilidad de diagnóstico clínico incorrecto.
• Considera el tratamiento de varias infecciones
concomitantes simultaneamente, lo que es muy común
en ITS.
• Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los
niveles de atención, con esquemas de elevada eficacia.
• Permite el tratamiento de los pacientes en la primera
consulta, interrumpiendo la cadena de transmisión
tempranamente.
• Combina la educación del paciente con la atención
médica: consejería preventiva y promoción del condón.
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Manejo Sindrómico
Principios del tratamiento
Dosisúnica
(mejora el cumplimiento del tratamiento)
Tratar las etiologías
más frecuentes
(Probabilidad de más de una ITS concurrente)
Información y las 4C’s
50
Información y educación en ITS
La regla de las 4C
Consejería
Cumplimiento del tratamiento
Condones
Contactos
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¿Qué hacer con el paciente en el
que se sospecha ITS?
Tomar historia completa
Realizar un examen físico minucioso
Escoger la prueba de laboratorio pertinente de acuerdo a los
recursos con que se cuenta, y que no implique retraso en el
manejo del paciente
RECORDAR
...el objetivo es diagnosticar y dar tratamiento en
el primera consulta.
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HISTORIA CLINICA EN ITS
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Instrumentos
• Para el manejo del paciente con ITS se necesita realizar una historia
clínica exhaustiva, realizar las pruebas de laboratorio pertinentes,
hacer un diagnostico y administrar el tratamiento en la primera
consulta, proporcionar información y 4C a fin de asegurar la
interrupción de la transmisión.
54
Historia Clínica
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Historia Clínica
Historia sexual o antecedentes sexuales: (evaluar riesgos), es
sexualmente activo, edad de inicio de RS, orientación, # parejas sexuales
en últimos 3 meses, fecha de última RS, sospecha de ITS en pareja, uso
de condones, prácticas sexuales, RS con TS y/o parejas casuales
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Examen Físico
• El propósito del examen físico es buscar otros signos
asociados a ITS.
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Examen físico
EN AMBOS SEXOS proceder a:
Examinar cavidad oral.
Inspección de la piel manos, palmas, brazos,
abdomen, región inguinal,muslos.
Inspección del vello púbico (P. pubis).
Inspección y palpación de genitales externos.
Inspección del perineo y ano.
Palpar adenopatía inguinal/femoral.
Incluir examen del ano (anoscopía si hay síntomas
o refiere coito anal).
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Examen físico
Además en MUJERES proceder a:
Examen de vagina y cérvix con espéculo.
Examen pélvico bimanual.
Además en HOMBRES proceder a:
Inspección del pene, incluyendo el meato con
retracción del prepucio.
Trate de “ordeñar” la uretra.
Palpe la región inguinal busque presencia de
nódulos linfáticos agrandados y bubones
Palpación del escroto y contenidos:testículo,
epidídimo, cordón espermático
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PRÁCTICAS SEXUALES SEGURAS
60
Síndromes de ITS
61
Etiologías tratables de los síndromes
de ITS
• Síndrome de descarga uretral (DU)
Gonorrea (N. gonorrhoeae) + Clamidia (C. trachomatis)
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Síndrome de Descarga Uretral
DEFINICION:
• Se caracteriza por presentar secreción o fluído por la uretra
acompañado de ardor y/o dolor al orinar
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Síndrome de Descarga Uretral
ETIOLOGIA:
• Gonorrea y clamidia
(Uretritis gonococica: Neisseria gonorrhoeae,
uretritis no gonococica: Chlamydia trachomatis y
otros)
Otros:
• Ureaplasma urealyticum
• Micoplasma genitalium
• Trichomonas vaginalis
65
Síndrome de Descarga Uretral
• Clínicamente, no es posible distinguir entre la uretritis
gonocócica de la no gonocócica.
MAS
70
Síndrome de Descarga Uretral
Manejo de contactos
• Se considerará como contacto a toda persona que ha tenido
relaciones sexuales con el CASO ÍNDICE en los ÚLTIMOS 60
DÍAS.
73
Síndrome de úlcera genital
ETIOLOGIA:
Las principales causas en el Perú son:
• Herpes genital (virus del Herpes simplex),
• Sífilis (Treponema pallidum), y
• Chancroide (Haemophilus ducreyi).
Otros:
• Granuloma inguinal o Donovanosis
(Calymmatobacterium granulomatis)
• Linfogranuloma venero (Chlamydia trachomatis).
74
HERPES GENITAL
75
76
Paciente con queja de “llaga”
o ÚLCERA GENITAL
MAS
79
Síndrome de úlcera genital
Manejo de contactos
Se considera como contacto a toda pareja sexual con
exposición al caso índice dentro de los 90 días
previos al inicio de los síntomas.
OTROS:
más
87
Síndrome de Flujo vaginal
Manejo de contactos
• Si se diagnostica VAGINITIS, salvo sea recurrente no
se trata a los contactos.
89
Síndrome de Dolor
Abdominal Bajo
ETIOLOGIA:
• Gonorrea,
• Clamidia,
• anaerobios (Bacteriodes sp., Streptococo agalactiae)
Otros:
• Mycoplasma homnis
• Ureaplasma urealyticum
90
Paciente mujer con quejade
DOLOR ABDOMINAL BAJO
Es la paciente
gestante o puérpera o SI
con aborto reciente o con Referir para hospitalización, antes
sangrado menstrual o sangrado de la referencia , abra una viaEV
vaginal no menstrual o tiene re-
bote o abdomen en tabla
o masa anexial?
Seguimiento. Si el dolorpersiste,
re-evaluar en 3 dias
91
Tratamiento del Síndrome de
Dolor abdominal bajo
(EPI no complicada)
92
Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
Manejo de contactos
Tratar a la (s) pareja (s) que hayan tenido relaciones
sexuales en los últimos 60 días.
Tratamiento recomendado para el síndrome de
DESCARGA URETRAL.
Debe brindarse información y las 4 C.
El tratamiento debe ser proporcionado durante la
primera consulta.
Síndrome de Bubón Inguinal
DEFINICION:
• Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos a
nivel inguinal acompañado de cambios inflamatorios de la piel
suprayacente.
• Es ocasionado principalmente por linfogranuloma venéreo y por
chancroide
94
LINFOGRANULOMA VENEREO
95
Paciente con queja de BUBÓN INGUINAL
SI
Ir al Fluxograma
¿Tiene úlcera genital?
de Ulcera genital
NO
97
Tratamiento del Síndrome de Bubón Inguinal
Manejo de contactos
• Sífilis no primaria
• Infección por el Virus del Papiloma Humano
• Herpes Genital
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SIFILIS
La Sífilis es una enfermedad sistémica ocasionada por el
Treponema pallidum, comprende diferentes formas clínicas:
Sífilis primaria
Sífilis secundaria
Sífilis latente
Sífilis terciaria
101
Sífilis Primaria
102
Sífilis Primaria Lingual
103
Sífilis Secundaria
104
DIAGNOSTICO
• PRUEBAS MICROBIOLOGICAS.
Examen directo (campo oscuro)
• PRUEBAS SEROLOGICAS
• Pruebas no treponémicas (Tamizaje)
• VDRL
• RPR
105
Tratamiento de la Sífilis Primaria y
la Sífilis Secundaria
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM, dosis única.
Alternativa:
106
Tratamiento de Sífilis Latente
Alternativa:
107
Tratamiento de Neurosífilis
108
Manejo de los contactos
112
CONDILOMATOSIS ACUMINADA
Esta enfermedad es una ITS causada por el Virus del
Papiloma Humano (VPH o HPV).
113
Recuerde siempre que…
114
GRACIAS
115