Laporan Kasus

IDENTITAS

• Nama : Tn. AA
• Usia : 26 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Alamat : Pasaman Barat
• Bangsa : Indonesia
• Pendidikan: Tamat SMP
• Pekerjaan : Perkebunan
• Status Pernikahan : Sudah menikah
• No. RM : 01.01.43.62
ANAMNESIS

• KELUHAN UTAMA
• Tampak pucat sejak 2 bulan yang lalu.
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Tampak pucat sejak 2 bulan yang lalu.
• Lemah letih meningkat sejak 1 minggu yang lalu, sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu
• Riwayat perdarahan (+), perdarahan dari gusi ±100cc
• Sesak nafas (-)
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat transfusi sebelumnya (-)
• Riwayat kelainan darah (-)

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak terdapat riwayat keluarga dengan kelainan darah
•
• RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL, EKONOMI
• Pasien bekerja di perkebunan kelapa sawit.
PEMERIKSAAN FISIK
• PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan umum : sedang
• Kesadaran : composmentis cooperative
• Tekanan darah : 120/60 mmHg
• Nadi : 74x / menit
• Nafas : 18x / menit
• Suhu : 36,5°C
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan : 60 kg
• Sianosis : (-)
• Ikterus : (-)
• Anemis : (+/+)
• Edema :-
PEMERIKSAAN KHUSUS
• Kulit : turgor kulit normal
• Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kgb
• Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Telinga
Bentuk : normal
Tuli : -/-
Lubang : lapang/lapang
• Hidung
Bentuk : normal
Deviasi septum : (-)
Nafas cuping hidung : (-)
Perdarahan : (-)
Mukosa hidung : merah muda, sekret (-/-)
• Mulut
bibir : tidak sianosis
Gigi : karies (+)
Tonsil : T1-T1
Faring : tidak hiperemis
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-), hiperemis (-), deviasi (-)
• Leher : 5-2 cmH2O
• Thoraks
Paru :
Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis dan dinamis)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-
• Jantung :
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V
batas jantung kanan : LSD
batas jantung atas : RIC II
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : tidak tampak membuncit
• Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas :
• Edema : -/-
• Refleks fisiologis : +/+
• Refleks patologis : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• HASIL LABORATORIUM
Hb : 3,3 g/dl
Leukosit : 2.500
Trombosit : 8.000
Retikulosit : 0,6
MCV / MCH / MCHC : 109 / 37 / 34
PT/APTT : 11,4 / 41,4
GDS : 133
Ur / Cr : 26 / 1,0
DIAGNOSA KERJA
• Pansitopenia ec susp aplasia
PENATALAKSANAAN

1. 1st / MLTKTP

2. IVFD NaCl 0,9% 8jam/kolf

3. PCT 3x500 mg (po)

4. Transfusi PRC

5. Transfusi trombosit