LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda

28 JANUARI 2018

K E PA N I T E R A A N K L I N I K S M F I L M U K E S E H ATA N A N A K
FA KU LTA S K E D O K T E R A N U N S / R S U D D R M O E WA R D I
S U R A K A R TA
2018
IDENTITAS
Nama : An. GN

Usia : 6 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Surakarta

No. RM : 0137xxxx

Tanggal Masuk : 28 Januari 2018

BB : 16 kg

TB : 107 cm
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Kedua mata tampak
berwarna kuning kemudian
menyebar menjadi seluruh
tubuh pasien berwarna
kuning. Badan menguning 4 hari SMRS
tersebut tidak pernah
menghilang selama 1 bulan.
• Riw demam (-) • BAB
mual/muntah/kembung (-) dempul/berwarna
perut tidak tampak semakin
besar. pucat 1 kali 4 hari
SMRS 1 kali, kemudian
1 BULAN BAB berwarna kuning
SMRS seperti biasa,
konsistensi BAB padat,
tidak ada lendir
ataupun darah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Kurang lebih 3 jam SMRS pasien muntah 1x sebanyak 100
mL, muntah berisi cairan susu. Setelah muntah pasien lemas
dan tidak sadar.
• Kemudian pasien dibawa ke RS Mulia Hati Wonogiri, saat
di RS pasien kejang sebanyak 1x selama kurang lebih 5
menit. Saat kejang pasien kaku pada tangan kiri. Kejang
reda setelah pasien diberikan injeksi Diazepam. Setelah
kejang pasien tertidur.
• Pasien juga demam mencapai 40C. Pasien segera
mendapat Paracetamol injeksi 200mg.
• Batuk(-), pilek(-), sesak (-), keluar cairan dari telinga (-),
makan dan minum seperti biasa habis 1 porsi, BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
• Kemudian pasien dirujuk ke RSDM
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien demam, tidak sadar, sudah tidak kejang dan tidak
sesak.

Saat di IGD
RSDM
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat mondok : (+) TOF dan Abses Cerebri
• Riwayat operasi : (+) Craniotomy ai evakuasi abses

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat penyakit jantung/ ginjal/paru : disangkal
• Riwayat penyakit keganasan : disangkal
Riwayat Kehamilan
• Ibu pasien tidak mengeluhkan penyakit selama hamil dan rutin memeriksakan
kehamilannya di Bidan, mendapat tablet zat besi dan diminum rutin
• Kesan : kehamilan dalam batas normal

Riwayat Kelahiran
• Pasien lahir secara SC ai partus lama pada gemeli dengan usia kehamilan 39 minggu,
berat lahir 2300 gram, panjang badan 40cm, menangis kuat, tidak biru, gerak aktif.
• Kesan : kelahiran normal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah bekerja sebagai swasta, ibu adalah seorang IRT
• Pasien berobat dan rawat jalan menggunakan jaminan BPJS kelas III.
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
• 0 bulan : Hepatitis B-0
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2,3 bulan : Polio, Pentabio

• Kesan : Imunisasi wajib lengkap, berdasarkan jadwal Kemenkes 2017

Riwayat Nutrisi
• Pasien biasa makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk dan porsi seperti makanan
anggota keluarga lainnya
• Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

• BB 16 kg, TB 107 cm.
• Perkembangan pasien sama seperti dengan anak seusianya
• Kesan: perkembangan pasien dalam batas normal
Pohon Keluarga
I

II

III

An. G
(6 tahun, 16 kg)
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum & Tanda Vital
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, apatis (E3V2M5), kesan gizi kurang
• Tanda Vital :
• Suhu : 38,4o C per aksiler
• Laju Nadi : 152x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, teraba kuat
• Laju Napas : 28 x/menit,
• Saturasi Oksigen : 80-90%
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : mesocephal, LK 49cm (-2 SD < LK < 0 SD), UU cembung (-), old man
face (-)
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/ 3 mm), air mata (+ /+), mata cekung (-/-), nistagmus (+/+)
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa basah (+), gusi berdarah (-)
Tenggorok : Tonsil T1- T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Telinga : Membran Timpani intak (+), Sekret (-/-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIS
• Thorax : Simetris, Retraksi (-), Iga gambang (-)
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II, regular, murmur (+) sistolik grade III/VI,
pm ICS III-IV LPS
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus taktil sde
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
PEMERIKSAAN FISIS
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut = dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani (+)
Palpasi : supel , hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kembali
cepat
• Extremitas :
Akral Hangat (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik
Clubbing finger (+)
Baggy pants (+)
Wasting (-)
Sianosis (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
6 TAHUN, 16 KG, 107 CM

• BB/U : 13/18 x 100% = 162.5%

(0 < z score < +2) normoweight
• TB/U : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight
• BB/TB : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight

Kesimpulan : gizi baik, normoweight

6 TAHUN, 16 KG, 107 CM
6 TAHUN, 16 KG, 107 CM
STATUS GIZI
BB/U = 3 SD (normoweight)
TB/U > 3 SD (tall)
BB/TB = 0 <BB/TB< 1 (well nourished)
 LABORATORIUM DARAH (28 JANUARI 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 14.9 g/dl 9.4-13.0
Hematokrit 46 % 28-42
Leukosit 23.0 ribu/ul 5.0-19.5
Trombosit 312 ribu/ul 150-450
Eritrosit 5.26 juta/ul 3.10-4.30
INDEKS ERITROSIT
MCV 87.9 /um 80.0-96.0
MCH 28.3 Pg 28.0-33.0
MCHC 32.3 g/dl 33.0-36.0
RDW 11.6 % 11.6-14.6
MPV 9.3 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eos 0.60 % 0.00-4.00
Mono 0.20 % 0.00-6.00
Baso 84.40 % 0.00-1.00
Netrofil 9.50 % 18.00-74.00
Limfosit 5.30 % 60.00-66.00

Gula darah sewaktu 170 mg/dl 50-80

Albumin 4.0 g/dl 3.8-5.4
Ureum 16 mg/dl <48
Kreatin 0.5 mg/dl 0.3-0.7

Na 131 mmoL/L 132-145

K 4.2 mmoL/L 3.1-5.1
Cl 107 mmoL/L 98-106
Ca 1.20 mmoL/L 1.17-1.29
DAFTAR MASALAH
Anak perempuan 6 tahun dengan:
1. Riwayat kejang fokal 1x
2. Penerunan kesadaran
3. Defisit neurologis (refleksBabinski (+))
4. Riwayat abses cerebri
5. PJB TOF
6. Gizi kurang
7. Lekositosis (23rb/uL), Neutrofil (84.40 %), Limfosit (9.50 %), Monosit (5.30 %)
8. Hiperglikemia (GDS 170 mg/dL)
Diagnosis
Banding Penurunan kesadaran ec Tsk Abses Cerebri Relaps dd
Meningitis dd Ensefalitis dd Imbalance Elektrolit dd
Metabolik

DE: PJB sianotik; DA: TOF; DF: NYHA III-IV

Gizi kurang
Diagnosis
Kerja Penurunan kesadaran ec Tsk Abses Cerebri Relaps

DE: PJB sianotik; DA: TOF; DF: NYHA III-IV

Gizi kurang
PENATALAKSANAAN
TERAPI
1. Mondok bangsal HCU Melati 2 raber SSD Neuro
2. IVFD D51/4 NS 54 ml/jam
3. Inj Ceftriaxone (50 mg/KgBB/12 jam) = 800 mg/12 jam IV
4. Inj Metronidazole (7.5 mg/KgBB/8 jam) = 120n mg/8jam IV sebelumnya
loading 15 mg/KgBB = 240 mg
5. Inj Parasetamol (10 mg/KgBB) = 160 mg k/p IV
6. Inj Manitol (0.5 mg/KgBB/8 jam) = 8 mg/8 jam IV ~ 40 ml/8jam (infus
maintenance 20%)
7. O2 nasal kanul 2 lpm
PLAN
1. Cek urinalisis, feses rutin
2. CT Scan dengan kontras

Monitoring:
1. KUVS/TD per 4 jam
2. BCD per 8jam
3. Awasi tanda-tanda peningkatan TIK
4. Awasi kejang berulang
TERIMA KASIH
 IKTERUS IKTERUS PATOLOGIS
FISIOLOGIS
Timbul pada hari ke2 dan ke-3 dan Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama
tampak jelas padahari ke-5 dan ke-6. kehidupan.Ikterus menetap sesudah
bayi berumur 10 hari ( padabayi
Kadar Bilirubin Indirek setelah 2 x 24 cukup bulan) dan lebih dari 14 hari
jam tidakmelewati 15 mg% pada pada bayi barulahir BBLR.
neonatus cukup bulan dan 10mg % per Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10
hari pada kurang bulan. mg % padabayi kurang bulan (BBLR)
dan 12,5 mg% pada bayicukup bulan.
Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin
tak melebihi 5mg % per hari Bilirubin direk lebih dari 1mg%.
Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg Peningkatan bilirubin 5 mg% atau lebih
% dalam 24 jam.

Ikterus hilang pada 10 hari pertama Ikterus yang disertai proses hemolisis
(inkompatibilitasdarah, defisiensi enzim
Tidak terbukti mempunyai hubungan G-6-PD, dan sepsis)
dengan keadaanpatologis tertentu