Status Pasien

By : Dhilah Harfadhilah

Powerpoint Templates Page 1

 Identitas Pasien
Nama : Ny. Nurlena
Jenis Kelamin :♀ TTL/Umur : 32 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Made Sabare
Dikirim Oleh : Puskesmas
Dokter Yang mengobati : dr. JY

• Diagnosa Sementara : Depresi sedang dengan gejala

somatik
• Gejala-Gejala Utama : Susah tidur selama 1 bulan,
ketakutan terus-menerus, lemas, pusing, mual dan muntah

Powerpoint Templates Page 2

 Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama dan alasan MRSJ :

Pasien tidak bisa tidur selama 1 bulan

Powerpoint Templates Page 3

 Riwayat gangguan Sekarang
• Keluhan dan Gejala :
Pasien mengeluh tidak dapat tidur selama 1 bulan ini. Selain itu,
keluhan utama lain adalah pasien merasa ketakutan baik siang
maupun malam. Pasien merasa sangat lemas dan tidak berenergi,
pusing, mual dan muntah. Pasien sering melamun dan memikirkan
hal-hal yang membuat pasien merasa bersalah dan berdosa. Ketika
pikiran ini muncul, pasien akan merasa ketakutan. Pasien tidak lagi
dapat menonton televise karena ketakutan ketika menyaksikan
adegan atau berita kejahatan di TV.
Selama sakit, pasien selalu merasa sedih dan tidak mengerti
alasannya kenapa. Sebelum sakit, pasien sering keluar dan jalan-
jalan bersama temannya. Namun setelah sakit, pasien kehilangan
keinginan untuk berkumpul dan jalan bersama teman-temannya.
• Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial :
Ada. Selama sakit pasien jarang bersosialisasi dengan orang lain,
tetangga, begitu pula dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah
lagi berkumpul dan jalan bersama teman-temannya.
•

Powerpoint Templates Page 4

- Hendaya pekerjaan :
Ada. Diakui pasien, selama sakit pasien merasa kesulitan
yang nyata melakukan pekerjaan rumah tangga yang biasa
dilakukannya sehari-hari.

- Hendaya waktu senggang :

Ada. Sebelum sakit, pasien mengisi waktu senggangnya
dengan menonton dan jalan-jalan dengan teman-temannya.
Tapi selama sakit, pasien seakan-seakan kehilangan minat.
- Faktor stresor psikososial :
Ada. Pasien mengaku ketakutan berawal ketika rumah pasien
kemasukan pencuri. Sejak saat itu pasien tidak beranai
tinggal sendiri.

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik

dan psikis sebelumnya:
Dari wawancara terhadap pasien didapatkan bahwa psien
juga mengalami gangguan kepribadian.

Powerpoint Templates Page 5

Riwayat gangguan sebelumnya
• Penyakit fisik :
Tidak Ada

• Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

- Rokok sejak 3 tahun yang lalu, namun setelah sakit,
pasien tidak merokok
- Alkohol sejak 3 tahun yang lalu, namun setelah sakit,
pasien tidak minum alcohol lagi.

• Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :

Berdasarkan wawancara, didapatkan bahwa pasien
juga mengalami gangguan kepribadian Histrionik.

Powerpoint Templates Page 6

 Riwayat Kehidupan Pribadi
• Lahir di rumah, ditolong dukun, kelainan congenital tidak ada
• Anak ke-3 dari 5 bersaudara : L P P L P
• Pendidikan terakhir SD kelas VI, tidak pernah tinggal kelas
• Setelah tamat SD, pasien keluar dari rumah dan pergi
merantau ke kota lain
• Emosi labil dan sering membuat keributan
• Teman-teman menganggap pasien adalah orang yang rebut
diantara mereka
• Dekat dengan ayah baru 1 tahun terakhir ini.
• Sudah menikah dan memiliki 3 anak
• Menikah usia 17 tahun

Powerpoint Templates Page 7

 Riwayat Kehidupan Keluarga

• Kedua orang tua masih hidup

• Sejak kecil ibu sakit-sakitan, sehingga
ayah yang lebih benyak mengurusi anak-
anaknya
• Ekonomi keluarga cukup
• Keluarga kecil mendukung pasien

Powerpoint Templates Page 8

• Situasi sekarang
Pasien tinggal serumah dengan suami dan
3 anaknya. Jarang berkumpul dengan
keluarga besar dan teman-temannya.

• Persepsi pasien tentang diri dan

kehidupannya:
Paien mengeluh tidak bisa tidur, selalu
merasa ketakutan, lemas dan tidak
berenergi, pusing, mual dan muntah.

Powerpoint Templates Page 9

 Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum:
• Penampilan sesuai usia. Mengenakan kemeja dengan
kancing atas sengaja dibuka, sehingga belahan dada sedikit
terlihat, menggunakan celana jeans.

2. Kesadaran :
• Kuantitatif : Compos mentis
• Kualitatif : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas pikomotorik: Agitasi

• Pembicaraan: Baik
• Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

Powerpoint Templates Page 10

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati,
perhatian:
• Mood : Cemas
• Afek : Depresif
• Empati : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif):

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan
kecerdasan : sesuai
• Daya konsentrasi : Dapat memusatkan perhatian
• Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
• Daya ingat : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat kreatif : Menyanyi
• Kemampuan menolong diri sendiri : Masih mampu
menolong diri sendiri
Powerpoint Templates Page 11
D. Gangguan persepsi :
• Halusinasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi: Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir :
• Arus pikiran
– Produktivitas : Baik
– Kontinuitas : Lancar
– Hendaya berbahasa : Tidak ada
• Isi pikiran :
• Preokupasi : Tidak ada
• Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Kurang

Powerpoint Templates Page 12
G. Daya nilai :
• Norma sosial : Pasien sadar atas apa yang
dilakukannya
• Uji daya nilai : Tidak terganggu
• Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (insight) : Pasien mengakui dirinya

sakit dan butuh pertolongan

I. Taraf dapat dipercaya : echt

Powerpoint Templates Page 13

 Pemeriksaan Diagnostik
1. Status Internus
• Status Internus : T : 120/80 mmHg N : 92 kpm
S : 36,6 °C P : 22 kpm
• Hal-hal bermakna lainnnya yang ditemukan pada
pemeriksaan fisik:
KU : Lemas
Wajah simetris kiri=kanan
Pemeriksaan Thoraks : Inspeksi : Simetris ki=ka
Palpasi : Vokal fremitus ki=ka
Perkusi : Sonor
Auskultasi : BP = vesikuler
BT = Wheezing:-/-, Ronkhi: -/-
Pemeriksaan abdomen : Inspeksi : Cembung ikut gerak nafas
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
Ekstremitas : Tak ada kelainan
Powerpoint Templates Page 14
2. Status Neurologis :
• GCS = 15 (Compos mentis)
• Pupil bulat dan isokor
• Refleks pupil normal
• Refleks fisiologis (+)
• Refleks patologis (-)
• Motorik : Gelisah

Powerpoint Templates Page 15

Ikhtisar Penemuan Bermakna
Wanita usia 32 tahun datang dengan keluhan tidak bisa tidur
selama 1 bulan, merasa ketakutan terus-menerus, lemas dan
tak bertenaga, pusing, mual dan muntah. Pasien mengaku
dalam 1 bulan ini merasa kesulitan nyata melakukan
pekerjaan seperti dulu. Minat dan keinginan berkumpul
dengan teman-temannya berkurang. Pasien lebih sering
melamun dan merasa bersalah pada kejadian-kejadian yang
dipikirkannya. Pasien adalah anak ke-3 dari 5 bersaudara,
pasien baru merasa dekat dengan ayahnya selama 1 tahun
terakhir. Dari wawancara diketahui bahwa pasien selalu
membuat keributan sehingga menjadi pusat perhatian dan
penampilan pasien pada saat datang sedikit terbuka. Afek
depresif, mood cemas.

Powerpoint Templates Page 16

 Evaluasi Multiaksial
Aksis I : - Tidak ada hendaya dalam menilai realitas
 Non-psikotik
- Tidak ada kerusakan/disfungsi otak
- Didapatkan afek depresif, mood cemas,
kehilangan minat dan kegembiraan,
bekurangnya energi, merasa bersalah dan
berdosa, serta tidur terganggu
- Kesulitan nyata untuk meneruskan
pekerjaan , kegiatan sosial, dll.
• F. 32.1  Episode Depresi Sedang
• Pasien mengalami agitasi : F32.11 Episode
Depresi sedang dengan gejala somatik
Powerpoint Templates Page 17
• Aksis II :
Terus menerus pasien mencari penghargaan
dan ingin menjadi pusat perhatian.
Penampilan atau perilaku merangsang
Afek labil
F60.4 = Gangguan kepribadian Histrionik
• Aksis III : Tidak Khas
• Aksis IV : Masalah dengan keluarga, pasien
mengaku keluar dari rumah tamat SD, dan
baru dekat dengan ayah 1 tahun terakhir
• Aksis V : 80-71 = Gejala seementara dan
dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll.
Powerpoint Templates Page 18
 Daftar Problem
• Organobiologik : Terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter di otak,
sehingga membutuhkan farmakoterapi
• Psikologik : Terdapat gangguan suasana
perasaan yang mengganggu keseharian,
sehingga membutuhkan psikoterapi dan
farmakoterapi
• Sosiologik : Ada hendaya dalam bidang
sosial, pekerjaan dan waktu senggang,
sehingga membutuhkan psikoterapi dan
farmakoterapi
Powerpoint Templates Page 19
 Prognosis
• Faktor pendukung :
- Faktor presipitasi jelas
- Gejala pertama kali
- Ekonomi cukup
- Status menikah
- Ada dukungan keluarga
- Tidak ada riwayat keluarga

• Faktor penghambat :
- Ada gangguan kepribadian
- Riwayat pendidikan

Powerpoint Templates Page 20

 Pembahasan

• Definisi
Depresi merupakan satu masa
terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang
sedih dan gejala penyertanya, termasuk
perubahan pada pola tidur dan nafsu
makan, psikomotor, konsentrasi,
anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan
tidak berdaya, serta bunuh diri (Kaplan,
2010). Powerpoint Templates Page 21
 Gejala Depresi
• Gejala Utama
- Perasaan depresif
Episode Depresi Sedang
- Hilangnya minat dan semangat - Sekurang-kurangnya harus
- Mudah lelah dan tenaga hilang ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti tersebut diatas
• Gejala Tambahan - Ditambah sekurang-
kurangnya 3 dari gejala
- Konsentrasi dan perhatian menurun tambahan
- Harga diri dan kepercayaan diri menurun - Lamanya seluruh episode
- Perasaan bersalah dan tidak berguna berlangsung sekurang-
- Pesimis terhadap masa depan kurangnya 2 minggu
- Gagasan membahayakan diri atau bunuh -diriMenghadapi kesulitan nyata
dalam kegiatan sosial, bekerja,
- Gangguan tidur sekolah, dll.
- Gangguan nafsu makan
- Menurunnya libido
Powerpoint Templates Page 22
 Rencana Terapi

• Farmakoterapi : Zyprax 0,5 mg  2x1

Kalxetin 20 mg  1x1
Antasida 3x1

• Psikoterapi : Suportif

Powerpoint Templates Page 23

 Follow Up
Kamis, 16 Mei 2013
• Status Internus :
- TD = 90/60 mmHg
- SB = 36,7°C
- N = 84 kpm
- P = 16 kpm

• Status Mental :
- Afek depresif
- Tidur mulai baik
- Rasa takut berkurang
- Masih merasa lemas dan tidak bertenaga
Powerpoint Templates Page 24