Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing: dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Oleh: Tito SyahJihad

2013730114
RSIJ CEMPAKA PUTIH
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.L
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 61 tahun
• Pekerjaan : Pensiun
• Alamat : Sumur batu RT06/01 , No 3 jl.sumber
prita
• Status : menikah
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 30 November 2017
• Dokter yang merawat : dr. Wahyu, Sp.S
• Ruang : Melati
 Keluhan Utama : Lemah pada anggota tubuh sebelah kiri sejak ± 1 Hari SMRS

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Tambahan : Bicara Pelo (+), Perot (+)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD dengan keluhan lemah pada
tangan kiri dan kaki kiri. Muncul lemah pada tangaan dan kaki secara
tiba tiba setelah bangun tidur dan menetap ± 1 hari SMRS, Anggota
gerak kiri terasa berat untuk digerakkan. Bicara pelo tidak jelas dan
mulut sedikit perot ketika munculnya lemahnya tungkai.
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran,pasien tidak merasakan
sakit kepala dan pusing berputar, tidak ada mual muntah, tidak
mengalami gangguan pengelihatan, tidak mengalami gangguan
pendengaran atau pendengaran berdenging. Tidak ada gangguan
penciuman, tidak ada pengeluaran air mata berlebih. Tidak ada
pengeluaran air liur yang berlebih.pasien tidak mengalami cadel. Tidak
ada terasa baal pada wajah
Pasien tidak mengalami gangguan buang air kecil dan buang air besar
Riwayat • Riwayat DM sudah 3 tahun
Penyakit •
•
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Dahulu • Riwayat serangan stroke disangkal

Riwayat • Riwayat stroke (+), dialami oleh ayah

pasien
Penyakit • Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM dari ayah
Keluarga • Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat
Pengobatan • Pasien minum obat metformin rutin
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis
 Tanda Vital
TD :110/70 mmHg
Nadi : 73x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 360C
• Status gizi
BB : 65 kg
TB : 160cm
IMT :25.2
Kesan : Obes tipe 1
 Status Generalis
1. Kepala dan leher
 Kepala : Normochepal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
 Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
 Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1.
 Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
• Thoraks
▫ Inspeksi :
 Pergerakan dinding dada simetris.
 Retraksi intercostal (-/-).
 Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
▫ Palpasi :
 Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
 Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
 Iktus cordis teraba di ICS V linea midaksilaris kiri.
▫ Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
▫ Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran
• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
• STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos metntis
GCS : E4 V5 M6 = 15
• Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseque sign : tidak terbatas
Kernig sign : tidak terbatas
Brudzinki I/II : -/-
 PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS
Kanan Kiri

Daya Normosmia Normosmia

pembau
NERVUS OPTIKUS
Kanan Kiri
Visus 1/60 1/60
Lapang Normal normal
Pandang
Funduskopi
Papil Tidak dilakukan
edema
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris

Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
 NERVUS
TROKHLEARIS
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Baik Baik
Bawah

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
NERVUS
TRIGEMINUS
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin Normal
 14

NERVUS
ABDUSENS
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + +

NERVUS FACIALIS Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi + +

Mengangkat alis Normal Normal
Menyeringai Normal Sudut bibir kiri
tertinggal
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
 15
NERVUS
VESTIBULOCHOCLEARIS
Kanan Kiri
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach

Arkus Faring Gerakan

Simetris, Aktif
Daya Kecap Lidah Tidak
NERVUS 1/3 belakang dilakukan
GLOSOFARINGEUS Uvula Letak ditengah,
simetris
& NERVUS VAGUS
Menelan Normal

Refleks muntah +
 16

NERVUS ASSESORIUS
Kanan Kiri

Memalingkan baik baik

kepala
Mengangkat bahu baik baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

MOTORIK
Kekuatan Otot
5 2
 Sensorik
5 2
Tonus : Normal Normal
Normal Normal Nyeri : +/+
Raba : +/+
Atropi : - -
Suhu : +/+
- -  Fungsi Vegetatif
Klonus : Kaki : -/- Miksi : baik
Patella: -/- Defekasi : baik
Keringat : baik
• Reflek Fisiologis

Reflek trisep : +2/+2

• Refleks Patologis
Reflek patella : +2/+2
Babinski : -/+
Reflek Achilles : +2/+2 Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah sewaku 354 mg/dL 70-200 mg/dl
KIMIA KLINIK
Gliko Hb (HbA1c) 5.4 4.8-5.9 %
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.2 13.2–17.3 g/dL
Leukosit 8.28 3.60-10.60
Hematokrit 51 40-52 %
Trombosit 216 150-440
Eritrosit 6.18 4.40-5.50
MCV/ VER 82 80-100 fL
MCH/ HER 28 26-34 pg
MCHC/ KHER 34 32-36 g/dL
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-147 mEq/L
Kalium 5 3.5-5.0 mEq/L
Klorida 103 94-111 mEq/L
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Hemiparese Sinistra
Parese N.VII Central
Parese N.XII Central
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosa Etiologi : vaskuler dan trombus
Diagnosa Patologi : Infark Serebri
PENATALAKSANAAN
 Head up 30 derajat
 Pasang IV Line
 02 dengan nasal kanul 3Lpm
 Infus
Pasang DC

Medikasi (Pengobatan)
 Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 Aspilet 1x1 tab
 Inj. Ranitidin 1 A
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI STROKE

Gangguan defisit neurologis baik fokal atau global

yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya
aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah) , lebih
dari 24 jam dan mempunyai pola gejala yang
berhubungan dengan waktu.

30 May 2018
 24

DIAGNOSIS
 Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis
 Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada
2. Skor stroke Sirriraj
 CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan
perdarahan.
 MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan
infark batang otak.
 25

DIAGNOSIS PADA KASUS

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan
dalam mendiagnosa pasien

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi - Kelumpuhan/kelemahan terjadi

saat pasien istirahat (pada saat saat pasien beraktivitas*
tidur atau pada saat pasien baru
bangun tidur)
- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK - Terdapat tanda-tanda TTIK
(nyeri kepala, muntah, kejang, (nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran) penurunan kesadaran)*
- Tekanan darah tidak meningkat - Tekanan darah meningkat tinggi
tinggi dari biasanya*
 26

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor stroke Sirriraj
▫ (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) – (3
x n ateroma) – 12
• Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 1)
– 12 = -8
• Hasil  mendukung  infark serebri

 Dimana :
Derajat kesadaran  0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah  0 = tidak ada; 1 = ada.
Nyeri kepala  0 = tidak ada; 1 = ada.
Ateroma  0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina,
penyakit pembuluh darah).
 Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri
Skor < 1 : infark serebri
 27

DIAGNOSIS PADA KASUS

Skor Gajah
Mada

KASUS

30 May 2018
 Apa perbedaan lesi nervus VII sentral dan
perifer?
 Sentral
Pada lesi sentral, otot-otot wajah bagian bawah saja yang
mengalami kelumpuhan sedangkan otot wajah atas tidak
lumpuh
 Perifer
Pada lesi perifer, baik otot wajah atas maupun bawah
mengalami kelumpuhan
Apa perbedaan lesi nervus XII sentral dan
perifer?
• Sentral
Pada lesi sentral, terdapat kelumpuhan otot lidah tanpa
adanya atrofi dan fasikulasi.
• Perifer
Pada lesi perifer, terdapat atrofi dan fasikulasi pada lidah.
 Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan awal
• Tindakan awal
▫ Bed rest
▫ Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu
pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
▫ Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.
▫ Pemasangan infus
▫ Monitor jantung (ECG)
▫ Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
▫ Pemasangan dauer kateter urin.
Terapi akut
Rekanalisasi cepat pada pembuluh darah yang tersumbat.
Jika pembuluh darah tersumbat oleh embolus, misalnya
embolus dapat diuraikan oleh percepatan sistem
fibronolitik tubuh (terapi trombolitik)

Pada semua pasien dengan stroke akut, secara umum

tekanan perfusi yang adekuat harus dipertahankan di area
otak yang berisiko

Pemberian obat neuroprotektif