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ALUMNO: VELASQUEZ AGUILAR RICARDO

DOCENTE: CESAR PINEDO TORRES


 Más del 60% de los procedimientos anestésicos en nuestro
país son administrados en Obstetricia.
 La anestesia Obstétrica es la única subes-pecialidad en la
que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al
mismo tiempo.
 Binomio materno-fetal.
 Estos cambios representan la respuesta del organismo a la
demanda metabólica impuesta por el feto.
 Se produce ingurgitación venosa y edema desde la
nasofaringe hasta la tráquea. Tubos orotraqueales de
menor calibre (6.0 – 7.0).
 Aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor
incidencia de hemoaspiración, y mala visualización de la
vía aérea.
 A partir del 2º trimestre el corazón se desplaza hacia
arriba, afuera y adelante en el tórax, de modo que el
choque de la punta está desplazado hacia arriba.
 Se reconoce histológicamente una hipertrofia miocárdica
como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen
durante el embarazo.
 Mayor contractilidad miocárdica entonces alteran la
conducción eléctrica, pueden determinar una leve
desviación del eje eléctrico hacia la izquierda y ondas T
aplanadas
 El gasto cardíaco aumenta en un 30 – 50%, de un volumen de
4.5 lts/min normal a 6 lts/min en la embarazada en el 1º
trimestre
 En el 2º y 3º trimestre aumenta sólo levemente cuando la madre
adopta la posición en decúbito lateral izquierdo. Este
incremento es consecuencia de un aumento del 20% de la
frecuencia cardíaca y 25% del volumen expulsivo.
 En las últimas semanas del embarazo el gasto cardíaco se
incrementa considerablemente en decúbito lateral, ya que en
decúbito supino el útero grávido dificulta el retorno venoso
hacia el corazón.
 Se produce redistribución de flujo sanguíneo por ende
aumento al riñón por la necesidad de depuración más
elevada,
también a las mamas por su elevado metabolismo
las arterias coronarias y cerebro.

 La frecuencia cardíaca aumenta aproximadamente en un 20


a 30% (15–20 latidos/minuto) durante el embarazo.
 Durante el embarazo el tórax y abdomen cambian su
configuración por el crecimiento del útero.
 El diámetro AP torácico aumenta en 5-7cm, el diafragma se
eleva en aproximadamente 4 cm y el ángulo costofrénico
aumenta en 68 a 103º, lo cual elimina la función de los
músculos abdominales en la respiración.
 La capacidad residual funcional se va reduciendo
progresivamente a medida que transcurre la gestación y
esto a expensas de una disminución del volumen de
reserva espiratoria en casi un 20%.
 Simultáneamente se produce un aumento en la capacidad
inspiratoria, por lo que la capacidad vital no se modifica.
 La respiración es principalmente costal durante el
embarazo
 La resistencia de la vía aérea disminuye en el 3º trimestre
del embarazo, debido probablemente a la acción
relajadora de la progesterona sobre el músculo liso
bronquial
 La ventilación pulmonar se incrementa en un 30%, este aumento se produce
por la movilización de un mayor volumen corriente, sin cambios en la
frecuencia respiratoria.
 En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo
cual aumenta la transferencia placentaria de CO2 fetal hacia la madre y
determina una mayor excreción de HCO3 renal para tratar de compensar la
alcalosis metabólica que se produce por la disminución del CO2.
 Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la
capacidad buffer plasmática por la baja concentración de HCO3 y en
segundo lugar que en cada contracción uterina se produce hiperventilación
con el consiguiente aumento de la alcalosis metabólica, lo cual disminuye el
estímulo al centro respiratorio y se produce hipoventilación entre
contracciones.
 Así como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y disminuye
por lo tanto la entrega placentaria de O2, elevándose el riesgo de hipoxemia
fetal.
 TRANSAMINASAS. LDH, FOSFATASA ALCALINA,
COLESTEROL SE ELEVAN.
 PROTEINAS TOTALES DESCIENDE

 DETERIORO EN LA CONTRACCION ENTONCES HAY UN


INCREMENTO DE COLESTEROL Y CALCULOS BILIARES
 AUMENTO DEL TAMAÑO
 ACLARAMIENTO DE UREA, CREATININA Y ACIDO URICO (
>)
 FILTRADO GLOMERULAR (FG) AUMENTA EN UN 50%
ENTONCES AUMENTA EL GASTO CARDIACO
 PERDIDA DE AMINOACIDOS Y VITAMINAS
HIDROSOLUBLES
 DISMINUCION DE UREA Y CREATININA POR AUMENTO
DEL FG
 El tono y la motilidad del estómago se encuentran
disminuidos durante el embarazo, probablemente por el
efecto relajador de la progesterona sobre el músculo liso.
 Existe un aumento en el volumen gástrico, una disminución
del pH gástrico, una incompetencia del esfínter
gastroesofágico inferior secundario a la modificación del
ángulo esófago – gástrico.
 Mayor incidencia de RGE.
 Además se produce un incremento en el tono simpático,
por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gástrico, esto
se traduce en un alto riesgo de broncoaspiración en
anestesia general.
 Es útil el uso de bloqueadores H2 y prokinéticos
 Aumenta la sensibilidad a anestésicos locales y a la
analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto
anestésico de la progesterona a nivel del SNC.
 Al efecto b2 de las endorfinas que producen
hiperanalgesia y a la disminución del HCO3 plasmático
que aumenta la concentración de anestésicos locales no
ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestésico.
 Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia
obstétrica son mucho menores.
 Las arterias uterinas se encuentran máximamente
dilatadas, lo que no permite autorregulación del flujo, sino
que dependen estrechamente de la PAM materna. En
cada contracción se produce disminución del flujo
sanguíneo, por lo tanto en estados de polisistolía uterina o
de hipotensión materna existe un elevado riesgo de SFA.
 Más frecuente.
 Bloqueo simpático.
 Disminución débito cardiaco ( RVS,
compresión de VCI ).
 Colocar al paciente sobre su lado izquierdo
 Si la hipotensión sigue administratar lactato ringer o NaCl 0.9% ev 500 ml a chorro
 Administrar ETILEFRINA 0.1-0.3 mg EV
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE
CONTROL DEL DOLOR.
“El temor a los desconocido potencia el dolor”

 Read (1944): tensión emocional ↔ intensidad del dolor.


 Informar a la embarazada.

 Lamaze (1970)
 Método psicoprofiláctico (“parto natural”).
 Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías inhibitorias
descendentes.
 Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura.
 Especialmente útil en las primera etapas del parto.
 ↓ uso de analgésicos, sedantes y amnésicos.

 Cónyuge o familiar.

 Obstetra que infunde confianza.


 LA HIPNOSIS
 ACUNPUNTURA
 Varia en cada paciente.
 Se cree que los niveles séricos elevados de
progesterona aumentan la cantidad de
endorfinas endógenas.
 Lo cual aumenta el umbral al dolor.
 Las concentraciones más altas de endorfinas se encuentran al
final de la fase expulsiva.
VÍAS DEL DOLOR DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO.
FASE INICIAL DEL PRIMER
PERIODO

Vías aferentes
viscerales del dolor
entran a la médula
espinal en T10-L1 (T11-
T12)
 Dilatación cervical.
 Distensión baja del
útero.
 Contracción uterina.
 *Las vías MOTORAS uterinas salen
a nivel de T7 y T8.

*Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina  GANGLIO
DE FRANKENHÄUSER (por fuera del cuello uterino)  Plexo pélvico  Plexos iliacos internos
medio y superior  cadena simpática lumbar y torácica inferior  Médula: niveles vertebrales
T12-L1.
VÍAS DEL DOLOR DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO: DERMATOMOS.
VÍAS DEL DOLOR DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO.
FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO
Y 2º PERIODO

Vías aferentes viscerales


y somáticas del dolor (N.
pudendo) entran a la
médula espinal de S1-S5
(S2-S4).
 Contracción uterina
 Distensión y
estrechamiento de las
estructuras pélvicas
(peritoneo pélvico, fascia,
ligamentos y músculos).
 Presión de los nervios
lumbares.
VÍAS DEL DOLOR DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO.
TERCER PERIODO
 Las causas son las mismas que en el segundo periodo.

 Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo

 La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.


 Analgesia sistémica para el parto
 Método sencillo para aliviar el dolor y la ansiedad, es una
combinación de sedantes y narcóticos. ¿Cuándo utilizarlos?
 Cuando el cérvix, tras 5 o 6 hrs. De contracciones, se
mantiene firme, sin borrar y dilatado 1-2cm.
 Cuando el parto esta en marcha, la dilatación cervical
activa en progreso y las contracciones son dolorosas como
para que la paciente desee su alivio.
 Cuando la cesárea es inminente.
 ¿Cuáles son?
- Tranquilizantes-sedantes:
•Barbitúricos
•Hidroxicinas y derivados de las fenotiazinas
•Diazepan (valium)
-Narcóticos y fármacos relacionados:
• morfina
•Meperidina (demerol)
Ventajas: • Producen calma y ataraxia. • Reducen las nauseas y vómitos
que se presentan durante el trabajo de parto
Desventajas: • Depresión respiratoria en la madre. • Deprimen la
conducta neonatal. •Si son vía intravenosa pueden causar trombosis. •
Bradicardia fetal. • Todos atraviesan rápidamente la placenta y
disminuyen la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca fetal.
AGENTES PARENTERALES PARA EL DOLOR
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Frecuenc
Agente Dosis usual Inicio Vida media neonatal
ia
25 a 50 mg (IV)
1a2h 5 min 13 a 22.4 h
Meperidina* 50 a 100 mg
2a4h 30 a 45 min 63 h xa metabolitos activos
(IM)
50 a 100 μg
Fentanilo 1h 1 min 5.3 h
(IV)
10 mg (IV o 2 a 3 min (IV)
Nalbufina 3h 4.1 h
IM) 15 min (IM)
1 a 2 min (IV) Se desconoce
1a 2 mg (IV o
Butorfanol 4h 10 a 30 min Similar a la de la
IM)
(IM) nalbufina en adultos
2 a 5 mg (IV) 5 min
Morfina 4h 7.1 h
10 mg IM) 30 a 40 min
American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b)
*DEMEROL: El más utilizado.
 Se puede realizar de dos formas:
 Anestesia profunda
 Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan
ramas sensitivas a una parte de la vulva

 Anestesia superficial
 Mediante pulverización, con anestésico local.
Técnica
 Con aguja intramuscular, se
punciona en el lado donde se tiene
intención de practicar el corte o la
sutura, junto a la horquilla vulvar y
siguiendo la dirección de los labios
mayores.

 Tras aspirar previamente, se van


inyectando de 5 a 10 ml de solución
de su anestésico de preferencia.

 Mientras se va retirando la aguja


hacia el exterior. Desde ese mismo
punto de punción, ya infiltrado, se
dirige ahora la aguja en dirección
horizontal y pararrectal, para
anestesiar el elevador del ano,
inyectando otros 5-10 mm de
anestésico.
 Se consigue una disminución de los dolores producidos
por el paso de la presentación fetal, al final del parto.

 Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de


aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20
pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y
otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva.

 La dosis total será de 400 mg de lidocaína.


ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO PUDENDO (técnica)
 Aguja de 15 cm y calibre 22,
sobresale 1.0 a 1.5 cm más allá
de su punta a través del
introductor.
 Extremo del introductor en
mucosa vaginal por debajo de la
espina ciática.
 Se empuja aguja y se infiltra 1 ml
de lidocaína al 1%.
 Se avanza hasta que toca el
ligamento sacrociático menor y
se infiltra con 3 ml.
 Se avanza y perfora el tejido y se
infiltran 3 ml.
 Se retira la aguja.
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO PUDENDO
(técnica)

 Se inserta aguja a través de la


mucosa y se infiltran 10 ml.
 Se repite en el lado
contralateral.

 De 3 a 4 min posteriores:

Se logra el bloqueo de la
porción inferior de la vagina y
posterior de la vulva.
ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO PUDENDO
 Ventajas
 Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña.
 Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto.
 Fácil aplicación???

 Desventaja: se necesitan conocimientos de anatomía básica…


ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO PUDENDO
 Complicaciones
 Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.
 Hematoma, por perforación vascular.
 Infección grave en el sitio de inyección.
 Diseminación a:
 Musculatura glútea
 Espacio detrás del músculo psoas mayor.
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO PARACERVICAL
Complicaciones:
 Alivia el dolor en el 1er
periodo del trabajo de parto.
 Bradicardia fetal: 15%
 10 min posteriores.
 NO bloquea los N. pudendos
internos.  Dura aprox. 30 min.

CAUSA?
 Lidocaína o cloroprocaína, 5 a
10 ml de una solución al 1% a  Por transporte
ambos lados del cuello a las transplacentario
3:00 y 9:00 del cuadrante del  < riego placentario por
reloj. vasoconstricción de las
arterias uterinas por fármaco
e hipertonía miometrial.
 Se pueden repetir dosis.

 *Bupivacaína epinefrina están


contraindicadas.
ANESTESIA REGIONAL
BLOQUEO
PARACERVICAL
 Técnica:
 Se introduce la guía
de aguja entre los
dedos índice y medio
de la mano derecha
en dirección al fondo
de saco lateral del
cuello para el lado
derecho de la pelvis y
viceversa para el
izquierdo.
ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO PARACERVICAL
 Técnica:

 Después de colocar el agua en la


región paracervical y descartar
su localización intravascular por
aspiración suave se inyecta el
anestésico local.

 Después de la inyección del


fármaco, la parturienta asume la
posicion de decúbito lateral
izquierdo y se vigilan signos
vitales por 30 minutos:
 Frecuencia Cardiaca.
 Presión Arterial.
 Frecuencia Cardiaca Fetal.
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
RAQUÍDEO (SUBARACNOIDEO).
 Parto Vaginal:  Cesárea:
 El nivel de anestesia se extiende  Extensión de anestesia
hasta el dermatomo T10 hasta dermatomo T4.
(ombligo)
 Antes 1 L sol. cristaloide
Bupivacaína 10 a 12 mg o
 Evita hipotensión.
lidocaína 50 a 75 mg
+
Fentanilo 20 a 25 μg (↑
velocidad de inicio del
bloqueo)
+
Morfina 0.2 mg (control
dolor en parto y PO)
Prehidratar con 500-
1000 cc IV de
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
RAQUÍDEO (SUBARACNOIDEO).
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
RAQUÍDEO (SUBARACNOIDEO).
Epidur Raquíde
Raquíde Combina Epidural Combina
al a
Complicación a da (n=18697 da
(n=N/A (n=27319
(n=N/A) (n=N/A) ) (n=N/A)
) )
Hipotensión* 25-67 28-31 - - - -
Cefalea postpunción de
1.5-3 2 1-2.8 0.4 0.3 0.4
duramadre
Prurito 41-85 1.3-26 41-85 - - -
Bloqueo regional fallido
- - - 1.7 4.0 1.5
(necesidad de GETA**)
Bloqueo raquídeo alto - - - 0.05 0.08 0.07
Meningitis química o
absceso o hematoma - - - 0 0 0
epidural
*recibieron hidratación IV previa analgesia
**GETA = Anestesia general endotraqueal
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO RAQUÍDEO
(SUBARACNOIDEO), COMPLICACIONES.
 Hipotensión  Bloqueo Raquídeo
 Vasodilatación: Alto
 Bloqueo simpático  Por dosis excesiva
 Compresión VCI y venas  Hipotensión, apnea,
adyacentes por útero. paro cardiaco.
 Rx:  Rx:
 Desplazamiento del útero ▪ Desplazamiento útero
 Hidratación IV
 Efedrina o fenilefrina IV
en bolo.
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO RAQUÍDEO
(SUBARACNOIDEO), COMPLICACIONES.
 Cefalea raquídea  Convulsiones.
(postpunción de  Hipotensión
duramadre). intracraneal por fuga de
 Hipotensión LCR.
intracraneal por
pérdida de LCR.
 Prevención: agujas de  Disfunción vesical.
Sprotte y Whitacre.
 Rx:
▪ Hidratación  Meningitis.
▪ Cafeína (vasconstrictor
cerebral)
▪ Parche hemático
epidural
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO RAQUÍDEO
(SUBARACNOIDEO), CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas de la analgesia


regional
Hipotensión materna refractaria
Coagulopatía materna
Tratamiento con heparina de bajo peso molecular
en las últimas 12 h
Bacteriemia no tratada
Infección cutánea sobre el sitio de inserción de la
aguja
Aumento de la presión intracraneal por una lesión
ocupativa.
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
EPIDURAL
 Contiene tejido  Complicaciones:
areolar, grasa,  Bloqueo raquídeo total
linfáticos y plexo  Analgesia ineficaz
venoso interno.  Hipotensión
 Trabajo de parto y parto  Convulsiones
vaginal:  Hipertermia
 Dermatomos T10 a S5  Infección
 Alteración hipotalámica
 Cesárea: T4 a S1
 Dolor dorsal
PROCEDIMIENTO EPIDURAL.

1. Botón cutáneo sobre


el espacio
intervertebral elegido
y se infiltran las capas
subcutáneas con
aproximadamente 2
ml de anestésico.
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
EPIDURAL

EPIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR:

0.125% Bupivacaína + dosis baja de


Fentanilo.
ANESTESIA REGIONAL: BLOQUEO
EPIDURAL
 Efecto sobre el  Contraindicaciones:
trabajo de parto:
 Prolonga el trabajo de  Hemorragia materna
parto:
presente o prevista.
▪ 1 h más en la fase activa
▪ ↑ segunda fase  Infección en el sitio
 ↑ necesidad de uso de de punción o cerca.
oxitocina.  Sospecha de
 NO efectos neonatales enfermedad
adversos. neurológica.
 NO efecto en FCF.
 ↑ frecuencia de
cesáreas?
Espacio Epidural Posterior.

Ligamento Amarillo.

Ligamento Intraespinoso

Ligamento Supraespinoso

Piel y Tej Subcutáneo.


CATÉTERES EPIDURALES.
 En la actualidad casi todos los
catéteres epidurales son de
calibre 18-20 compuestos por:
 Nailon.
 Poliuretano.
 Teflon.

En presencia de estiletes de
alambre removibles, se aumenta el
riesgo de parestesias y de punción
venosa y de la duramadre.
ANESTESIA REGIONAL
TÉCNICA RAQUÍDEA- INFILTRACIÓN LOCAL
EPIDURAL COMBINADA PARA LA CESÁREA
BIBLIOGRAFÍA

 ANESTESIOLOGIA DE JUAN MANUEL VALLADOLID ALZAMORA


 BERNSTEIN P. OBSTETRICS. MCCQE 2000 REVIEW NOTES AND LECTURE SERIES.
PP. 42-3.
 CUNNINGHAM FG, LEVENO KJ, BLOOM SL, HAUTH JC, GILSTRAP III LC,
WENSTROM KD. OBSTETRICIA DE WILLIAMS. ED. MCGRAW-HILL. 22ª ED. 2006. PP.
473-494.