Anda di halaman 1dari 13

IDENTITAS

Nama :
Usia :
No. rekam medis :
Ruang :
ANAMNESIS

• Keluhan utama :
• Keluhan tambahan :
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT () DM () trauma () alergi ()
PEMERIKSAAN FISIK

• PRIMARY SURVEY
Airway : clear, snoring (), gargling (), hoarseness ()
Breathing : spontan, pergerakan dada simetris, RR x/menit
Circulation : akral hangat, nadi x/menit, TD / mmHg, CRT < 2”
Disability : GCS 15 EMV, pupil bentuk bulat, isokor, diameter 3 mm, RCL
/ , RCTL
Exposure : jejas di bagian tubuh lain ()
Status Generalis

• KU : tampak sakit
• Kesadaran : composmentis
• TTV :
• TD /mmHg
• N x/menit
•S℃
• RR x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
• I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan dinamis
• P : Fremitus vokal dan taktil simetris
• P : Sonor pada kedua lapang paru
• A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
• I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
• P : massa (-), nyeri tekan (-)
• P : timpani seluruh kuadran abdomen
• A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
Status Lokalis
I:
P:
Pemeriksaan Tambahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb g/dl
• Leukosit u/l
• Hematokrit %
• Trombosit / ul
• Pemeriksaan Radiologi
DIAGNOSIS
TATALAKSANA

• Konsul