JAMINAN

KESEHATAN
NASIONAL
GAMBARAN UMUM
 PENGERTIAN

• Asuransi social
– Mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib dari peserta
untuk memberikan perlindungan terhadap risiko social ekonomi
yang menimpa peserta dan atau anggota keluarganya
• Sistem jaminan social nasional (SJSN)
– Tata cara penyelenggaraan program jaminan social oleh BPJS
kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan
• Jaminan social
– Bentuk perlindungan social untuk semua rakyat sehingga dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
• Dengan demikian, JKN merupakan bagian dari SJSN yang
diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan social
yang bersifat wajib
• Tujuan pelaksanaan JKN
– Memberikan perlindungan kepada semua penduduk Indonesia
dalam system asuransi sehingga mereka dapat memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan
 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

• 3 asas
– Kemanusiaan : Menghargai martabat manusia
– Manfaat : Pengelolaan yang efektif dan efisien
– Keadilan social bagi seluruh rakyat Indonesia
• 5 program
– Oleh BPJS kesehatan : Jaminan kesehatan
– Oleh BPJS ketenagakerjaan : Jaminan kecelakaan kerja, jaminan
hari tua, jaminan pension, jaminan kematian
• 9 prinsip
 PRINSIP SJSN

• Kegotongroyongan
– Peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu
– Peserta yang sehat membantu peserta yang sakit
– Terwujud karena kepesertaan bersifat wajib
• Nirlaba
– Pengelolaan dana adalah nirlaba, bukan untuk mencari untung
– Untuk memenuhi kepentingan peserta secara maksimal
• Keterbukaan
– Mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas
• Kehati – hatian
– Mengelola dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib
• Akuntabilitas
– Pelaksanaan program dan pengelolan keuangan yang akurat
dan dapat dipertanggung jawabkan
• Kepesertaan bersifat wajib
– Bersifat wajib sehingga semua rakyat menjadi peserta dan
dapat terlindungi
– Penerapannya disesuaikan dengan kemampuan ekonomi
• Portabilitas
– Memberikan jaminan berkelanjutan meskipun peserta
berpindah pekerjaan atau tempat tinggal
• Hasil pengelolaan dana
– Digunakan semuanya untuk pengembangan program dan untuk
kepentingan peserta secara maksimal
• Dana amanah
– Dana yang terkumpul dimanfaatkan sebaik – baiknya untuk
kesejahteraan peserta
 KEPESERTAAN

• Peserta adalah • Penerima bantuan iuran (PBI)

– Setiap orang – Fakir miskin
– Termasuk orang asing yang – Orang tidak mampu
bekerja di Indonesia selama • Non PBI
minimal 6 bulan
– Penerima upah
– Sudah membayar iuran
– Bukan penerima upah
• Pekerja adalah – Bukan pekerja
– Setiap orang yang bekerja + keluarganya
dengan menerima gaji,
upah, atau imbalan lain
 FASILITAS KESEHATAN
• Fasilitas kesehatan tingkat
pertama (FKTP)
– Puskesmas / yang setara
– Praktik dokter
– Praktik dokter gigi
– Klinik pratama / yang setara
– Rumah sakit kelas D
pratama / yang setara
• Fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan (FKRTL)
– Klinik utama / yang setara
– Rumah sakit umum
– Rumah sakit khusus
• Jika di suatu kecamatan tidak
terdapat dokter, maka BPJS
Kesehatan dapat bekerja sama
dengan praktik bidan dan atau
praktik perawat
 PENDANAAN DI FKTP

• Tarif kapitasi
– Jumlah pembayaran per bulan yang dibayar di awal oleh BPJS
Kesehatan kepada FKTP menurut jumlah peserta yang terdaftar
– Tidak memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan
• Tarif non kapitasi
– Jumlah pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP
menurut jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan
Cakupan tarif kapitasi…

• Administrasi kesehatan
• Promotif dan preventif
• Pemeriksaan, pengobaan, dan konsultasi medis
• Tindakan medis non spesialis, baik operatif atau non operatif
• Obat dan bahan medis habis pakai
• Pemeriksaan laboratorium tingkat pertama
Cakupan tarif non kapitasi…

• Pelayanan ambulans
• Pelayanan obat program rujuk balik
• Pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik
• Pelayanan screening kesehatan tertentu, termasuk pelayanan
cryotherapy untuk kanker serviks
• Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis
• Jasa pelayanan kebidanan dan neonates yang dilakukan oleh
bidan atau dokter
• Pelayanan Keluarga Berencana di FKTP
 PEMBAYARAN DI FKRTL

• Tarif Indonesia Case Based Groups (INA CBGs)

– Jumlah pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKRTL
terhadap paket layanan menurut pengelompokan diagnosis dan
tindakan medis
– Diagnosis dan tindakan medis tersebut memiliki gejala klinis
atau penggunaan sumber daya yang mirip atau hamper sama
• Tarif non INA CBGs
– Terdiri dari alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat
penyakit kronis, CAPD, dan PET scan
– Pengajuan klaim dilakuan secara terpisah dari tarif INA CBGs
 PENGAJUAN KLAIM

• Fasilitas kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara teratur

paling lambat setiap tanggal 10
– Tarif kapitasi tidak perlu mengajukan klaim
• Klaim yang diajukan dilakukan verifikasi terlebih dahulu oleh BPJS
Kesehatan untuk memeriksa kebenaran administrasi pelayanan
– BPJS Kesehatan wajib membayar klaim ke fasilitas kesehatan
paling lambat 15 hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap di kantor cabang atau kantor layanan operasional
• Fasilitas kesehatan dilarang menarik iuran kepada peserta selama
mendapatkan pelayanan kesehaan sesuai dengan haknya