P RESENTASI K ASUS

K EPANITERAAN I LMU K ESEHATAN J IWA

K EL O MPO K 1 :
HANIZA BT MOHAMAD NAZIR (11-2010-118)
YUANDINI FEBRI KHAIRUNNISA (11-2010-101)
N U R U L N A J I H A B T M O H D M O K H TA R (11-2010-205)
N U R R A I H A N B T M O H D H AT TA (11-2010-219)
SITI NOORBAIZURA BINTI ABD MANAF (11-2010-207)
NURUL IZZAH BINTI YUSUF (11-2010-220)
S E P T I A N Y G A N E S C YA (11-2010-226)

P EMBIMBING :
D R . C A R L A M I A , S P. K J
D R . I M E L D A I , S P. K J
 IDENTITAS PASIEN

 Nomor Rekam Medis : XXXXX

 Nama Pasien : Tn.D

 Masuk RS pada tanggal : 20 November 2011

 Rujukan/datang sendiri/keluarga : Intervensi ke RSKO

atas permintaan keluarga

 Riwayat perawatan : Pernah dirawat

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. D

 Umur : 37 tahun

 Tempat & tanggal lahir : Bogor, 18 September 1975

 Jenis kelamin : Laki-laki

 Suku Bangsa : Tionghoa

 Agama : Buddha

 Pendidikan : SMA

 Pekerjaan : Tidak bekerja

 Status Perkawinan : Belum menikah

 Alamat : Bogor Raya Permai FC V No.3, Jawa Barat.

 RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 2, 8 Mei 2012, Jam 11.00 di
ruang MPE.
 Alloanamnesis dengan ibu pasien pada
tanggal 8 Mei 2012 melalui telepon.

KELUHAN UTAMA:
Pasien sering mengamuk sejak 3 minggu SMRS.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

• Mengurung diri, terkadang terlihat tertawa, berbicara sendiri di

Agustus 2011 kamarnya.
• Sulit untuk merawat diri seperti mandi & gunting kuku, shg ia
sering mengeluh rasa gatal di kakinya.
• Jarang berkomunikasi dengan keluarganya.
• Tidak mau minum obat apabila disuruh o/ orang tuanya krn
merasa ibunya mencoba meracuni dirinya.
• Pasien mengatakan keluarga besarnya mempunyai gedung di
seluruh kota Jakarta yang menjual semua jenis barang. Dia
mengatakan bahwa jika ingin memastikan bahwa gedung itu
adalah milik keluarganya, cukup sebutkan namanya saja “D****”.
Pasien juga mengatakan memiliki pusat ibadah sendiri di tiga
negara, yaitu Indonesia, Amerika, dan Belgia. Selain itu, pasien juga
megaku memiliki rumah sakit di Jakarta.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Awal • Perilaku pasien tidak berubah, semakinsering mengamuk tanpa

November ada penyebab.
2011 • Pasien semakin tidak peduli dgn keluarga & lingkungannya.

Pertengahan • Pasien tetap mengurung diri & mengamuk hingga membanting-

November banting barang di kamarnya jika orang tuanya memaksa melakukan
2011
tugas sehari-hari seperti mandi dan membersihkan kamar.
• Sering bertengkar dgn adiknya karena hal-hal kecil.

• dijemput oleh pihak RSKO u/ dirawat kembali atas permintaan

20 November orang tua krn orang tua pasien mengeluhkan perilaku pasien yang
2011
seringkali menyerang dan mulai mengurung diri, tidak mau makan,
tidak mau minum obat, dan kurang dapat merawat diri sendiri
seperti tidak mandi.
• Saat dijemput pasien memberontak dan mengamuk hebat.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 Pasien mengaku sebelumnya tdk pernah merasa

bersalah yg berlebihan, tdk merasa putus asa, tdk
memiliki ide-ide bunuh diri, dan tidurnya tdk
terganggu.

 Menurut perawat, selama di rumah sakit, pasien

sering terlihat mencuci tangannya & berkumur-
kumur berulang kali. Pasien tidak merasa
terganggu atas kebiasaannya tersebut.
 RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

19891991 19912008 2008-2010 2011 2012

-sering -gejala yang sama -gejala yang -gejala -Gejala

mengurung diri seperti sama seperti kambuh kambuh
di kamar,keluar sebelumnya sebelumnya -pasien -pasien
hanya untuk gejala tambahan Gejala tambahan dirawat di dirawat di
makan dan -sering bolos -tertawa dan RSKO RSKO
sekolah sekolah berbicara sendiri
-tidak -kehilangan minat -mendengar
melakukan untuk belajar suara seperti
aktivitas sehari- Tidak tertarik bisikan yang
hari seperti mencari pekerjaan terdengar lucu.
mandi,mengem -pasien dirawat
as diri dsb. di RSKO
G AMBARAN S KEMA P ERJALANAN
G ANGGUAN

1989 1991 2008 2010 2011 2012

 RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT GANGGUAN MEDIK

 disentri serta dirawat di RS Cikini dan sudah

sembuh

 dermatitis alergi di kaki

 Hepatitis C sejak tahun 2008.

RIWAYAT PSIKIATRIK
RIWAYAT Penggunaan Zat Psikoaktif
 RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

Riwayat perkembangan fisik

 Pasien lahir cukup bulan, partus normal dan

ditolong oleh bidan

 Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan

cacat bawaan.

 Pertumbuhan dan perkembangan pasien

sewaktu bayi sesuai dengan usianya.
 RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak
 tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya
 dibesarkan bersama-sama dengan adiknya oleh kedua orang tuanya.
 dibesarkan dengan penuh kasih sayang dan adil. Orang tuanya tidak
pernah membeda-bedakan kasih sayang antara pasien dengan anak-
anak yang lain.
 pendiam dan tidak memiliki banyak permintaan.
 hanya berteman dengan teman yang menurutnya cocok.
 mengenal rokok dari temannya sewaktu SMP. Sejak SMP, pasien
mengatakan pengaruh lingkungan dan teman-temannya
mengakibatkan dia terjerumus ke dalam narkoba.
 L ANJ ...
Pada masa remaja

 masih terus menggunakan narkoba.

 Hubungan pasien dengan keluarga agak dingin karena

pasien mulai suka mengurung diri.

 Pasien mulai suka berantem dengan adiknya karena hal-

hal kecil. Minatnya terhadap pelajaran semakin
menurun, pasien sering bolos dan akhirnya tidak dapat
menyelesaikan sekolahnya karena ketahuan memakai
zat-zat tersebut.

 Sewaktu SMA kelas 1 pasien memutuskan untuk tidak

meneruskan sekolah
 L ANJ ...
Pada masa dewasa

 Untuk membantu pasien menghentikan penggunaan zat,

ibu pasien memutuskan untuk pindah rumah. Hasilnya, ia
dapat berhenti dari mengkonsumsi zat.

 namun, pasien menunjukkan perubahan perilaku seperti

sering mengunci diri di kamar, menolak untuk mandi,
menolak minum obat, dan menolak untuk makan. Pasien
juga sering menyendiri.
 L ANJ ...
Riwayat pendidikan

 SD : Pasien menyelesaikan SD sampai kelas 6.

 SMP: Pasien menyelesaikan SMP sampai kelas 3.

 SMA: Pasien menyelesaikan SMA sampai kelas 1.

Pasien mulai sering bolos dan prestasi sekolahnya

merosot. Minat terhadap pelajaran mulai menurut karena
pengaruh zat dan alkohol. Pasien mulai mengalami
kesulitan hingga tidak naik ke kelas 2 dan memutuskan
untuk keluar sekolah.
 L ANJ ...

Riwayat pekerjaan
 Pasien tidak bekerja sejak tidak melanjutkan studi di
SMA kelas 1
 pasien hanya tinggal di rumah orang tua.
 Pasien selama ini mendapat uang dari orang tua dan
menurut keterangan pasien, selama ini pasien
mendapat uang dari neneknya yang dikirim melalui
bank.
 L ANJ ...

Kehidupan beragama

• Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang

berbeda agama.

• Ayah pasien beragama buddha dan ibu pasien beragama

katolik.

• Pasien tidak terlalu mempersoalkan mengenai agama

• Menurut keterangan ibu pasien, pasien merupakan orang

yang tidak peduli terhadap agama
 L ANJ ...

Kehidupan seksual dan perkawinan

 Pasien belum pernah menjalin hubungan sama sekali

dengan lawan jenis dikarenakan sifat pergaulan pasien
yang cenderung memilih-milih teman sehingga pasien
tidak terlalu banyak bergaul dengan lawan jenis.

 Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan

seksual sebelumnya.
RIWAYAT KELUARGA

1 2

Gambar pohon keluarga

 SITUASI KEHIDUPAN
SOSIAL SEKARANG
• Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan adiknya di
bogor.

• Pasien jarang bergaul dan cenderung mengurung diri di

kamar dan jarang keluar dari kamar.

• Pasien dalam kesehariannya tidak memiliki banyak teman

dikarenakan sifat pasien yang tertutup dan cenderung
memilih-milih dalam bergaul.

• Komunikasi pasien dengan orang tuanya jarang dan

selama di rumah pasien tidak peduli dengan kebersihan
dan kerapihan dirinya
 STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan

 Pasien laki-laki usia 37 tahun, terlihat lebih muda dari usia

sebenarnya, berpenampilan rapi, kebersihan diri tampak
baik, kulit kuning langsat, rambut pendek, berkumis tipis
dan sedikit berjenggot, terdapat tato di lengan kanan,
pasien bersikap kooperatif. Saat wawancara, pasien
mengenakan kaos lengan pendek, celana pendek serta
memakai sandal
 L ANJ ...
Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis
 Kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara:
Pada saat pertemuan pertama, pasien tampak lebih senang
menyendiri dan sering berjalan mondar-mandir di sekitar
ruangan seperti tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga sering
terlihat mencuci tangan dan berkumur. Namun pasien tampak
tenang. Pada pertemuan kedua, pasien masih menyendiri,
masih berjalan mondar-mandir di sekitar ruangan dan masih
mencuci tangan dan berkumur, namun tidak sesering
pertemuan pertama. Secara keseluruhan, pasien tampak
tenang.
 L ANJ ...

 Saat wawancara:

Saat pertemuan pertama dan kedua, sikap pasien tenang,

terkoordinasi, kooperatif dan mampu menjawab
pertanyaan dengan baik serta kontak mata cukup baik.

 Setelah wawancara:

Sikap pasien wajar dan terlihat tenang . Pasien kembali

mondar-mandir di sekitar ruangan.

Sikap terhadap pemeriksa: Cukup kooperatif

 L ANJ ...
Pembicaraan

 cara berbicara:

Pasien berbicara lancar, menjawab sesuai pertanyaan,

volume cukup, artikulasi jelas dan tidak ada hambatan
dalam berbicara, tidak ada dramatisasi.

 gangguan berbicara: Tidak ada

 L ANJ ...
B. ALAM PERASAAN(EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Euthym
2. Afek ekspresi afektif:
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala Diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Kuat
g. Ekspresi : Datar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat diraba-rasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Riwayat halusinasi auditorik

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

 Taraf pendidikan: SMA

 Pengetahuan umum: Cukup, baik

 Kecerdasan: Rata-rata

 Konsentrasi: Baik, pasien dapat memusatkan,

mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan
baik, dapat mengikuti wawancara dengan baik.
 Orientasi:

Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu

pemeriksaan dilakukan.

Tempat : Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan.

Orang : Baik, pasien kenal akan orang di sekitarnya.

Daya ingat:

 Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien bisa menceritakan

tentang masa kecilnya.

 Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat

kejadian yang terjadi beberapa hari terakhir .

 Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingati

menu sarapannya.

 Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 benda

yang disebut pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian.
 Pikiran abstraktif:
Baik, pasien mampu menyatakan persamaan jeruk dan
pear tetapi tidak mengetahui maksud dari peribahasa
“ada gula ada semut” dan “ada udang di balik batu”.
 Visuospasial:
Baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan
pemeriksa.
 Bakat kreatif: Menyanyi.
 Kemampuan menolong diri sendiri:
Cukup, namun pasien memiliki riwayat tidak mau mandi
ataupun merawat diri sendiri saat di rumah.
E. PROSES PIKIR

Arus pikir

 Produktivitas : Normal

 Kontinuitas : Asosiasi longgar (+)

 Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa,

neologisme (-), word salad (-)
Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran: Tidak Ada
 Waham : Ada
 Waham kebesaran : keluarga bersarnya mempunyai
gedung di seluruh kota Jakarta yang menjual semua jenis
barang, memiliki pusat ibadah sendiri di tiga negara yaitu
Indonesia, Amerika, dan Belgium
 Obsesi : Tidak Ada
 Fobia : Tidak Ada
 Gagasan Rujukan : Tidak Ada
 Gagasan Pengaruh : Tidak Ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
 Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan
selama wawancara)

G. DAYA NILAI
 1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien tahu bahwa
mencuri itu tidak baik dan berdosa)
 2. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien akan
mengembalikan dompet yang berisi KTP dan uang yang
ditemuinya di tepi jalan kepada tuannya atau menyerahkan
kepada pihak polisi)
 3. Daya nilai realitas : Terganggu
H. TILIKAN

 Derajat 1

I. RELIABILITAS

 Dapat dipercayai secara keseluruhan

 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
 Kesadaran umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 84x/menit
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Suhu tubuh : 37 oC
 Tinggi badan : 170 cm
 Berat Badan : 65 kg
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
pupil isokor kanan-kiri
 Telinga : liang telinga lapang, serumen (+)
 Hidung : septum deviasi (-), sekret (-)
 Tenggorokan : tonsil T1 – T1, tenang, tidak
hiperemis
 System kardiovaskular: BJ 1,2 regular, gallop (-), murmur (-)
 System respiratorius: suara nafas normo vesikuler,
wheezing (-), ronkhi (-)
 Abdomen : dinding abdomen rata, supel, tidak
teraba pembesaran organ, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normoperistaltik
 Ekstremitas : oedem (-), akral hangat
STATUS NEUROLOGIK
 Tanda rangsang meningeal : (-)

 Refleks fisiologis : (+)

 Refleks patologis : (-)

 Nervus Kranial : Baik

 Sensorik, motorik, otonom : Baik

Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan Zat (16 April 2012)

 Benzodiazepin : Negative
 Cannabis : Negative
 Opiate : Negative
 Meth-Amphetamine : Negative
 MDMA : Negative
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Tn D, 37 tahun, belum menikah, dijemput oleh perawat RSKO di rumahnya

atas permintaan Ibu pasien krn pasien menjadi mudah marah tanpa
penyebab yang jelas, mengurung diri di kamar, dan menjadi jarang mandi
sejak 3 minggu SMRS.

 Pasien mengaku memiliki gedung di seluruh Jakarta, pusat ibadah di 3

negara, dan sebuah RS di Jakarta.

 1 minggu SMRS pasien sempat mengamuk tanpa sebab yang jelas, terlihat
berbicara dan ketawa sendiri maka ibu pasien memutuskan untuk
memasukkan pasien ke RSKO.

 Pasien tidak pernah merasa bersalah yang berlebihan, tidak merasa putus
asa, tidak memiliki ide-ide bunuh diri, dan tidurnya tidak terganggu. Selama
perawatan, pasien sering terlihat mencuci tangan dan berkumur secara
berulang kali. Namun pasien mengaku tidak terganggu dengan kebiasaannya
tersebut.
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
 Pasien mulai merokok sejak duduk di bangku SD. Sejak masih duduk di bangku
SMP, pasien mulai mengkonsumsi alkohol dan juga mencoba-coba memakai ganja
dan shabu sejak tahun 1991 hingga 2001. Pasien juga menggunakan putau sejak
tahun 1997, namun pasien sudah berhenti menggunakan zat-zat tersebut sejak
tahun 2001.
 Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan penyakit berat sebelumnya.
Menurut keluarga, adik dari Ibu pasien mempunyai gejala penyakit yang mirip
pasien, pasien sudah pernah sebelumnya didiagonosis menderita skizofrenia saat
dirawat di RSKO pada tahun 2008.
 Dari status mental didapatkan, penampilan pasien baik, kesadaran neurologik baik
dan kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Perilaku sebelum, selama dan setelah
wawancara baik, sangat kooperatif dan pembicaraan sedikit terganggu.
 Pada alam perasaan didapatkan mood euthym, pada afek didapatkan arus cepat,
stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi sempit, pengendalian impuls baik,
ekspresi datar, tidak didapatkan dramatisasi dan empati dapat dirasakan.
 EVALUASI MULTIAKSIAL
 EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I : F.20.5 Skizofrenia residual
 Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis di aksis ll
 Aksis III : Dermatitis allergi ,Hepatitis C
 Aksis IV : - masalah dengan ‘primary support group’ (adik)
 - masalah dalam pendidikan yang tidak selesai,
 - tidak bekerja dan tidak pernah bekerja
 - masalah ekonomi yaitu sumber biaya dari paman.
 Aksis V : Global Assessment Functional (GAF) Scale 70-61 yaitu
beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan dalam
fungsi ,secara umum masih baik
 PROGNOSIS
Kesimpulan prognosis:

 Ad vitam : Bonam

 Ad fungsionam : Dubia ad bonam

 Ad sanationam : Dubia ad malam

 DAFTAR MASALAH
1. Organobiologis :Tidak ada kelainan organik,
adanya faktor herediter yang mendasari
gangguan jiwa.
2. Psikologis : Bicara kacau, waham curiga,
waham kebesaran, gejala negatif, riwayat
halusinasi auditorik
3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial
(menarik diri dan tidak dapat mencari
pekerjaan )
 RENCANA TATALAKSANA

Terapi Farmakologis
 Haloperidol 1 x 5 mg
 Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
 Risperidon 2 x 2 mg
 PSIKOTERAPI

 Psikoterapi suportif
Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan
cara:
1. Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk
meluahkan isi hatinya.
2. Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-
gejala gangguannya akan hilang.
3. Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan
pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.
4. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis
yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa
pasien, agar pasien lebih bersemangat
mengatasinya.
 PSIKOTERAPI

 Psikoterapi edukatif

1.Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi

mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala,
dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan
risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala
serupa di kemudian hari.
2.Memotivasi pasien untuk berobat teratur

3.Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan

pasien seperti mengunjungi pasien rutin, memberi
kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.
 PSIKOTERAPI

 Psikoterapi edukatif
4.Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati
lingkungan secara perlahan-lahan
5.Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar
terus memberikan dukungan dan memastikan pasien
berobat secara teratur.
6.Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok
di RSKO
7.Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di
RSKO
8.Edukasi lingkungan supaya menerima dan tidak
mendiskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
Contohnya dalam hal pekerjaan.
L AMPIRAN
T ERIMA KASIH