Refractariedad al
Disfuncionalidad
tratamiento
8.3 Extrema
12.8 9.3 14.5 10.3 16.4 Marcada
11.2
14.1 Moderada
14.5 18.5
20.8 No/Leve
Porcentaje de Pacientes
19.0 22.7
22.6
22.1 21.1
24.7
24.7
61.5
50.6 54.0 50.1
40.0 36.2
0,3 0,7
0,2 0,6
0,1 0,5
0,0 0,4
procesamiento
-0,1 -0,3
-0,2 -0,2
-0,3 -0,1
-0,4 -0,0
Pacientes Pacientes
-0,5 -0,1
Controles Controles
-0,6 -0,2
-0,7 -0,3
Función Función ejecutiva (Zubieta y col, Función ejecutiva (Zubieta Función ejecutiva
ejecutiva 2001) y col, 2001) (Robinson y col, 2006)
• Decido medicar a R.
¿Con qué comenzaría el tratamiento?
• Lamotrigina
• Antidepresivo
• Quetiapina
• Lamotrigina + antidepresivo
• Quetiapina + antidepresivo
• Ninguno de los anteriores
Agentes aprobados por la FDA
Grunze et al, 2009 Yatham et al, 2013 Goodwin et al, 2009 Kasper et al, 2008 Nice 2009 Suppes et al, 2005
AM+IRSS
Li o LMT o QTP QTP o LMT o Li o VPA BP I: Manìa reciente
QTP, AD+QTP
Primera Li/VPA + IRSS/BUP IRSS+ Li,VPA,AA Li o LMT o QTP
Coad LMT
(no AM):
OLZ, OFC OLZ+IRSS, Menos severidad BP II: LMT+AM
línea LMT+Li Li+VPA, Li o LMT o VPA QTP
Psicosis:
Sin mania:
Coad AAP
Li/VPA+BUP Sin manìa: AD PMX LMT+QTP, OFC
(OLZ,QTP,RSP)
ATD, ATP
TB en mujeres
val–66-val val-66-met
Genética
Manía
Eutimia
Estrés Depresión D
Temprano
Experiencias
BDNF BDNF
Entorno/
estresores
repetidos BDNF en HPC
tempranos en la adultez
a. Li
b. Fluoxetina
c. Otro IRSS
d. Venlafaxina
e. Bupropion
f. Antipsicótico atípico
Antidepresivos en TB
A pesar de que la evidencia de eficacia a largo plazo de los antidepresivos en el trastorno bipolar
es controvertida se utilizan frecuentemente (Paschiarotti y col, Am J Psychiatry, 2013)
Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos
Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB
Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013
1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay
Tratamiento agudo antecedente de respuesta positiva.
2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo
agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.
Tratamiento de 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la
mantenimiento suspensión del ATD.
Clase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después
de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.
Caso R
Comorbilidad psiquiátrica
65 % ansiedad
57 % abuso de sustancias
53 % trastornos de la personalidad
28 % PTSD
15 % trast. de la alimentación
14 % THDA
Comorbilidad médica
Sachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y col 2007
Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas en pacientes
con trastorno bipolar
Seguimiento 1995-2007
SIDA
Tumor metastásico
Enfermedad hepática moderada a severa
Linfoma
Leucemia
Tumores
Diabetes con daño orgánico
Enfermedad hepática moderada a severa
Hemiplejía
Diabetes I y II
Enfermedad hepática leve
Úlcera
Enfermedades del tejido conectivo
Enfermedad pulmonar crónica
Demencia
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad vascular periférica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Infarto de miocardio
Obesidad
Diabetes Hipertensión
TRASTORNO
BIPOLAR
Enfermedad Enfermedad
cardiovascular cerebrovascular
40
30
20
10
0
Controles Pacientes
Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005; Mykletun BMC Gastroenterol 2010; Bundeff Annals of Pharmacotherapy 2014
Review: Manejo Farmacológico del
Sindrome de Intestino Irritable
Amitriptilina
Desimipramina
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Pregabalina
• Indiqué paroxetina.
• El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus síntomas de
ansiedad y los gastrointestinales.
• Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina 20 mg/d
y zolpidem 10 mg/d.
Caso M
Caso M
a. No hay riesgo
b. 3%
c. 10 %
d. 30%
e. 50%
¿Cuál es el riesgo de depresión durante
el embarazo?
a. No hay riesgo
b. 3%
c. 10 %
d. 30%
e. 50%
Depresión en el embarazo
Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010; Altemus y col, J Clin Psychiatry, 2012
Psicopatología y embarazo
La prevalencia de síntomas
anímicos es alta :
Depresión subsindrómica
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:
Uso de antidepresivos durante el embarazo
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014;
Grigoriadis y col, BMJ, 2014
Uso de Antidepresivos en el Embarazo y
el Riesgo de Malformaciones Cardíacas
• N. 64.389; exposición en el primer trimestre.
a. Sí.
b. No.
c. No sé.
d. No se sabe.
¿Hay relación entre la depresión y la
diabetes gestacional?
a. Sí.
b. No.
c. No sé.
d. No se sabe.
Estudio prospectivo sobre factores modificables
para diabetes gestacional
Actividad física
Aumento de
peso
Diabetes
Dieta Gestacional
inadecuada
Tabaquismo
Estrés psicosocial
• Estrés percibido
• Ansiedad
• Depresión Evolución
Mediadores
Variables primarias
Chasan-Taber y col, Journal of Women’s Health, 2010
La asociación entre la historia de depresión y
la diabetes gestacional
a. Al estrés
b. A la depresión
c. A la medicación
d. Aayb
e. A ninguna de las anteriores
f. A todas las anteriores
¿A qué le atribuiría el parto prematuro?
a. Al estrés
b. A la depresión
c. A la medicación
d. Aayb
e. A ninguna de las anteriores
f. A todas las anteriores
CRH placentario en el embarazo y el parto
Federenko&Wadhwa 2004
_ + _
ACTH
ACTH +
CRH
+
+ +
DHEA Prostaglan
dinas
CORTISOL CORTISOL
El CRH placentario
es un “reloj biológico”
No embarazo Embarazo para el parto
CRH Cambios en LT, IL1, IL6 y FNT:
pituitario y placentario regulación de la
inmunidad materna - placenta-feto
Estrés y Depresión
Cortisol y catecolaminas
la susceptibilidad
Vasoconstricción e Contractilidad a infecciones e inflamación
hipoxia uterina intrauterina y fetal
Modificado de Federenko & Wadhwa 2004, Mancuso y col 2004, Weinstock y col 2008
La relación entre el tiempo gestacional al nacimiento y la
exposición materna a la depresión o los antidepresivos
Medido en semanas:
20, 30 y 36
• PUBMED, MEDLINE y
PsycINFO hasta septiembre
de 2012
• Se tomaron 41 estudios