Dr.

Alvaro Rodrigo Mendoza Fernandez

MEDICO CIRUJANO
Cefalea
○ Hasta el 90% de las personas han sufrido
en alguna ocasión dolor de cabeza.
○ Cualquier edad.
○ Frecuente consulta
○ En los países desarrollados más de la mitad de la población
ingiere analgésicos por cefalea.
○ Causa importante de ausentismo laboral.
○ En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.
○ Automedicación y al abuso de tratamiento analgésico.
 Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.
Mecanismo de la cefaleas
 La cefalea aparece a partir de la activación del
receptor del dolor de alguna de las estructuras
craneales inervadas o bien la alteración de los
propios nervios sensitivos craneales.

 Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

 piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio.

 ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
 senos venosos y grandes venas intracraneales.
 meninges y arterias intracraneales.
 nervios craneales y cervicales.
Los mecanismos a partir de los cuales se
produce el dolor son:

 Dilatación y tracción o inflamación de arterias

y venas intra o extracerebrales.
 Compresión, tracción, inflamación o isquemia
de nervios craneales o cervicales.
 Contractura e inflamación de musculatura
craneal o cervical.
 inflamación meníngea y elevación de la
presión intracraneal.
 Pathophysiology of Migraine

Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:

○ CEFALEAS PRIMARIAS

○ CEFALEAS SECUNDARIAS
CEFALEAS PRIMARIAS
1) MIGRAÑA
2) CEFALEA TENSIONAL
3) CEFALEA EN RACIMOS Y HEMICRÁNEA
CRÓNICA PAROXÍSTICA
4) MISCELÁNEAS NO RELACIONADAS
CON DESÓRDENES ESTRUCTURALES
CEFALEAS SECUNDARIAS
1) TEC
2) TRANSTORNOS VASCULARES
3) ENF. CEREBRALES NO VASCULARES
4) INGESTA O SUPRESIÓN DE DETERMINADAS
SUSTANCIAS
5) INFECCIONES SISTÉMICAS
6) TRANSTORNOS METABÓLICOS
7) TRANSTORNOS DE ESTRUCTURAS
FACIALES O CRANEALES
8) NEURALGIAS FACIALES O CRANEALES
 Diagnóstico
1. Anamnesis

2. Examen físico

3. Exámenes complementarios
ANAMNESIS
 Anamnesis general e historia familiar
 Edad de comienzo y perfil temporal. Cambios
 Instauración
 Frecuencia de aparición. Brotes/remisiones
 Localización
 Horario
 Cualidad
 Intensidad
 Factores agravantes o desencadenantes
 Remisión. Factores de alivio
 Síntomas asociados
Factores Agravantes o desencadenantes
Anamnesis

 1. How often do you get severe headaches (ie,

without treatment it is difficult to function)?

 2. How often do you get other (milder) headaches?

 3. How often do you take headache relievers or

pain pills?

 4. Has there been any recent change in your

headaches?

Rapid and sensitive paradigm for screening patients with headache in primary care settings.
Maizels M; Burchette R
Headache 2003 May;43(5):441-50
CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL TEMPORAL
Súbita
- Hemorragia No episodios previos
subaracnoidea
Rigidez de nuca Náuseas y vómitos
 CEFALEA AGUDA - Ictus
DE RECIENTE Intensidad severa
- Meningoencefalitis Difusa
COMIENZO Empeora con Valsalva

- Migraña Aguda, no súbita Episodios previos

 CEFALEA AGUDA
- Cefalea en racimos Hemicraneal
RECURRENTE Pulsátil (vascular)
Fotofobia, lagrimeo…

 CEFALEA - Tumores
Subagudo Intensidad moderada
CRÓNICA - Abscesos
PROGRESIVA Progresión
Continua (mañanas)
lenta

 CEFALEA Intensidad moderada

CRÓNICA NO
- Cefalea tensional
PROGRESIVA Subagudas Opresivas (“casco”)
Estables
 “El diagnóstico de las cefaleas es
clínico”

 Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es

suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.
 La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y
controladas por el médico general.
 Atención de Neurólogo si existe sospecha de causa
subyacente o no respuesta a tratamiento.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
frecuencia
 Cefalea intensa de inicio agudo
 Comienzo reciente en mayores de 65 años intensidad

 Cambio de una cefalea crónica duración

 Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente localización

 Unilateralidad estricta
 Precipitada por tos, esfuerzo físico o cambio postural
 Síntomas acompañantes
 Alteración psíquica progresiva
 Crisis epilépticas
 Focalidad neurológica y/o signos meníngeos
 Papiledema
 Fiebre
 Naúseas y vómitos (si no es migraña ni enf.sistémica)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica de sangre Causa infecciosa

 VHS Arteritis de la Temporal

Sinusitis
 Rx simple de cráneo Mastoiditis
Alteraciones óseas
 Rx simple cervical
 TAC craneal
 Punción lumbar
 RMN craneal
 Otras
INDICACIONES DE TAC CRANEAL

 Cefalea intensa de inicio agudo

 Cefalea intensa subaguda con
empeoramiento progresivo
 Papiledema, rigidez de nuca
 Fiebre, nauseas y vómitos sin enfermedad
sistémica
 Focalidad neurológica o crisis comiciales
 Resistentes a tratamiento teórico,
inclasificables por historia clínica

Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004

INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR

 Sospecha de HSA con TAC normal

 Sospecha de meningitis-
meningoencefalitis
 Sospecha de HTIC benigna o
cefalea por hipopresión licuoral

Grupo de Estudio de Cefaleas.

SEN 2004
INDICACIONES DE RMN

Grupo de Estudio de Cefaleas.

SEN 2004
DERIVACIÓN A NEUROLOGÍA
 Incertidumbre diagnóstica
 Cefaleas primarias sin respuesta al tto.
 Cefalea crónica diaria sin o con abuso de
medicación
 Tto. complejo por polimedicación
 Cefalea en racimos
 Neuralgia del trigémino
 Hemicránea paroxística crónica
 Cambios en las características habituales
CRITERIOS DE INGRESO
 Estatus migrañoso que no responde en
urgencias (>72 horas)
 Infarto migrañoso
 Migraña con aura prolongada (>60 minutos)
 Cefalea complicada con abuso de fármacos
 Sospecha de cefalea secundaria o sintomática
 Cefalea que interrumpe y compromete de
manera importante las actividades personales,
familiares y sociolaborales
Características síndromes comunes en Cefalea Primaria
 Migraña. Tipos (IHS 2004)

 1.1 Migraña sin aura.

 1.2 Migraña con aura.
 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa.
 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa.
 1.2.3 Aura típica sin cefalea.
 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar.
 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica.
 1.2.6 Migraña de tipo basilar.
Migraña sin aura
 A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D.
 B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es
efectivo).
 C. al menos 2 de estas características:
 1. Unilateral.
 2. Pulsátil.
 3. Intensidad moderada o grave.
 4. Agravada por actividad física habitual (andar o subir
escaleras) o que motiva evitar esta actividad.
 D. Acompañada de al menos uno:
 1. Náuseas con o sin vómitos.
 2. Fotofobia y fonofobia.
 E. No atribuible a otro trastorno
Migraña con Aura
 A) Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B

 B) Al menos 3 de las siguientes características:

 Uno o más síntomas de aura que indique disfunción
cerebral reversibles totalmente.
 Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle
gradualmente >4 minutos, o 2 o más síntomas que
ocurran en sucesión
 Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60
minutos.
 Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60
minutos.
 También comenzar antes o simultáneamente con el aura.
 C) No evidencia de una causa secundaria
Aura
 Síntomas de disfunción neurológica como
fotopsias (luces brillantes y centelleantes)
y escotomas, parestesias unilaterales,
afasia, hemiparesia, efectos
hemisensoriales, vértigo, ataxia y diplopía
 Son reversibles totalmente
 Migraña. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
 Analgésicos:
 Paracetamol 1g /6-8 horas
 Naproxeno 550mg /8 horas
 Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas
 Antieméticos si náuseas:
 Metoclopramida
 Domperidona
 Migraña. Tratamiento
 Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):
 Más efectivos cuanto más precoz se administran
(excepto aura hasta inicio del dolor).
 Contraindicados con ergóticos y en pacientes con
cardiopatía isquémica e HTA no controlada.
 En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2
horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con
analgésicos de rescate.
 Migraña. Tratamiento

 Rizatriptán 10 mg
 Almotriptán 2,5 mg.
 Zolmitriptán 2,5
 Naratriptán 2,5 mg
 Sumatriptán 50-100 mg
 Migraña. Tratamiento
Tratamiento no efectivo o estatus migrañoso:
 Analgesia parenteral.
 Antieméticos vía parenteral.
 Opiáceos
 Fluidoterapia si vómitos persisten
 Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg
o diazepam 10 mg.
 Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4
mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a
partir de 2-4 días.
Migraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONES
 Frecuencia  3 ataques/mes
 Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
 Ataques muy frecuentes o incapacitantes
 Asociación con manifestaciones neurológicas
focales
 Ataques de duración prolongada.
Migraña. Tratamiento profiláctico

FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):

 Propranolol 40-160 mg/día.
 Nadolol 40-120 mg/día.
 Flunarizina 5 mg/día.
 Nicardipino 40 mg/día.
 Amitriptilina 25-75 mg/día.
 Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en
migraña menstrual
REMITIR A NEUROLOGIA
Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004)

 A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según

el subtipo) que cumple los criterios B-D.
 B. Duración variable según el subtipo.
 C. Al menos 2 de las siguientes características:
 1. Bilateral.
 2. No pulsátil (opresiva/tirante).
 3. Intensidad leve/moderada.
 4. No se agrava con la actividad física rutinaria (andar o subir
escaleras).
 Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004)

 D. Las 2 características siguientes:

 1. No náuseas ni vómitos.
 2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo
1 de náuseas leves, fotofobia o fonofobia.
 E. No atribuible a otro trastorno.Descartar
previamente cefalea secundaria.

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.
El abuso de analgésicos puede empeorarlas.
 2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA
INFRECUENTE: al menos 10 episodios.////
Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30
min. y 7 días.
 2.2. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA
FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia >
1 día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses;
duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente
con migraña sin aura.
 2.3. CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea
=/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua).
 Cefalea tensional. Tratamiento

SINTOMÁTICO:
 Analgésicos comunes ( migraña).
 Tendencia al abuso de medicación.
PROFILÁCTICO:
 ADT: Amitriptilina 10-75 mg/día.
 ISRS: Paroxetina Citalopram
 Pautas cortas AINES (naproxeno).
Cefalea en racimos (cluster) Criterios
(IHS 2004)

 A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D.

 B. Dolor unilateral intenso o muy intenso, orbitario, supraorbitario
y/o temporal de entre 15 y 180 min. de duración (sin tratamiento).
 C. Acompañado de al menos 1 (1-5 ipsolaterales):
 1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
 2. Congestión nasal y/o rinorrea.
 3. Edema palpebral.
 4. Sudoración frontal y facial.
 5. Miosis y/o ptosis.
 6. Sensación de inquietud o intranquilidad.
 D. Frecuencia de los ataques desde 1/48 h hasta 8/24 h.
 E. No atribuible a otro trastorno.
 CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA
 CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA
 Cefalea en racimos. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES

 Sumatriptán 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h)
 O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:
 Corticoides: Prednisona 1 mg/Kg/día durante 7 días y
dosis descendente en 3 semanas
 Verapamilo: 240-360 mg/día
 Otros. Topiramato, Litio
Cefalea tipo Trueno(o explosivo) primaria
 Cefalea de gran intensidad de inicio súbito (semejante a ruptura de un
aneurisma)
 Criterios diagnósticos:
 A. Dolor de cabeza intenso que cumple B y C.
 B. Tiene las dos características siguientes:
○ Presentación brusca alcanzando la máxima intensidad en < 1 min.
○ Duración: entre 1 hora y 10 días.
 C. No recurre de manera habitual a lo largo de las semanas o meses
siguientes.
 D. No atribuible a otro trastorno
 Siempre investigar :
 HSA
 Hipertensión intracraneal (HTIC),
 Trombosis venosa cerebral (TVC)
 Aneurisma o Malformación Arteriovenosa (MAV)
 disección arterial, angiítis del SNC, angiopatía benigna reversible del
SNC, apoplejía hipofisaria y otras (quiste coloide del 3er ventrículo, baja
presión del LCR y sinusitis asociada a barotrauma).
 Siempre es un diagnóstico de exclusión
Tumor Cerebral
 Cefalea en 50 %
 Tanto en primario como metástasis
 Tipo tensional más frecuente
 Asociado a náusea, vómitos, empeora
con cambios de posición o maniobras
de valsalva
 Examen neurológico alterado
 Cambio en el patrón usual
 Meningitis y encefalitis

 Sospecha en paciente con cefalea que presenta

fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de
nuca, Kernig y Brudzinski).
 Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en
encefalitis herpética)
 Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la
punción lumbar.
 Estudio LCR:
 Presión de salida
 Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR
herpes si sospecha encefalitis herpética.
Trombosis de senos venosos
 Cefalea con signos de hipertensión
endocraneal  confusión, crisis o signos
focales.
 Factores predisponentes protrombóticos
(puerperio, ACO...)
 Fondo de ojo
 Infartos hemorrágicos no territoriales
 Signo del delta vacío (TC con contraste)
 Tratamiento anticoagulante ante sospecha
(Heparina sódica)
Hemorragia Subaracnoidea
 Inicio súbito
 “El peor dolor de cabeza de toda mi vida”
 Compromiso de consciencia y síndrome
meníngeo
 TC cerebral precoz y PL
 Monitorización constante en unidad alta
complejidad
 Prevención Vasoespasmo (Terapia Triple
H)
 Neurocirugía
 Pseudotumor cerebrii
 Hipertensión intracraneal benigna.
 Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.
 Alteraciones visuales.
 Edema de papila en FO.
 TC craneal normal.
 Punción lumbar diagnóstica por aumento de
presión LCR.
 Tratamiento: Acetazolamida y punciones lumbares
repetidas.
Cefalea de rebote por abuso de
medicamentos

 No es una cefalea primaria

 Sin embargo coexiste frecuentemente
con Cefalea diaria crónica primaria
 Existe riesgo con cualquier
medicamento de alivio agudo
Cefalea Crónica Diaria
 Características
 Quince días al mes durante 6 meses
 Tipos
 Migraña transformada
 Cefalea tipo tensional crónica
 Cefalea crónica de inicio reciente
Factores de riesgo

 Obesidad
 Historiafamiliar
 Consumo de cafeína
 Trastorno del sueño
 Cuadros ansiosos / depresivos
 DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE
ANALGESICO(IHS)
 Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos
por más de 3 meses.
 Es una cefalea crónica
 Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días
después de suspender el medicamento
 Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la
cefalea.

Aspirina más de 50 g por mes.

Ergotamínicos más de 1 mg por día.
Cafeína:15 g o más mensuales por 3 o más meses.
AINES: dosis no precisada.
CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE
 Cefalea refractaria crónica
diaria
 Cefalópata primario que abusa
de medicamentos de alivio
rápido
 La cefalea varía su carácter,
localización y severidad.
 Cefalea con umbral más bajo
 La cefalea se acompaña de
astenia, nauseas, irritabilidad
 Problemas de memoria,
concentración, depresión
 Ritmicidad de la cefalea
dependiente de la droga
 Hay evidencia de tolerancia a
los analgésicos acompañada
de un aumento en las dosis
 Síntomas de privación cuando
los medicamentos se
suspenden bruscamente
 Mejoría espontanea de la
cefalea al discontinuar los
medicamentos
 Profilaxis inefectiva
Tratamiento de la cefalea de rebote

 Síndrome de abstinencia
 Cefalea de rebote severa
 Náuseas, vómitos y ansiedad
 Menos frecuente
○ Taquicardia, temblor, calambres diarrea o dolor
abdominal
 Dependiente de la dosis, tiempo utilizado y tipo de
fármacos
Pronóstico de la cefalea de rebote:

 Mejor pronóstico en individuos jóvenes,

solteros, con historia de migraña, con
periodo de abuso de analgésicos más corto
y con menor dosis de consumo de
medicamentos.
 Recidivas en un 30% a cuatro años
FIN