Anda di halaman 1dari 8

Audit klinis sederhana

contoh form
Contoh instrumen audit
sederhana
• Topik audit:…………………
• Tujuan audit:……………….
• Standar yang digunakan:…………….
• Sasaran audit:………….
• Waktu pelaksanaan audit:……………
• Auditor:…………………………..
• Metoda pengumpulan data:…………
Instrumen audit (formulir pengumpulan data)

Tujuan audit

Sample

Periode audit

Auditor

Tanggal

Kriteria audit Kode Sasaran audit Metoda pengumpulan


kriteria data
Outcome klinis O1 Pasien Rekam medis (discharge
summary)
Prosedur penetapan P1 Dokter penanggung Rekam medis pasien
diagnosis jawab pasien (penetapan diagnosis)
Prosedur perawatan luka P2 Perawat Observasi
operasi
Pencatatan data audit

Sasaran Kode Observasi/pengump Total Kesesuaian Komentar


audit kriteria ulan data

1 2 3 4 5 .dst Ya Tdk Exp Actua


l

Pasien O1 Y Y T T Y dst

Staf S1 Y T Y T Y

Staf P1 Y Y Y T Y
(dokter)
Ringkasan audit

Kegiatan Temuan

Outcome klinis 70 % sesuai dengan outcome yang


diharapkan
Kesesuaian thd prosedur penanganan 65 % sesuai prosedur
luka operasi oleh perawat
Kesesuaian tahapan penegakan diagnosis 80 % sesuai dengan tahapan yang
ditetapkan dalam standar
Rekomendasi hasil audit

Masalah Rekomendasi
TUGAS
• SUSUN RENCANA AUDIT KLINIS
• SUSUN INSTRUMEN AUDIT KLINIS