Anda di halaman 1dari 38

TUGAS LAPORAN KASUS

GASTRITIS EROSIF
Pembimbing : dr. Hascaryo Nugroho, Sp.PD

Fathya Auliannisa
1710211066
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Ambarawa Jawa Tengah
Identitas Pasien

Nama Ny. R
Jenis kelamin Wanita
Tanggal lahir 25 November 1956
Umur 61 tahun
Alamat Pringapus, Kab Semarang
Pekerjaan Petani
Agama Islam
Status perkawinan Menikah
Tanggal masuk 16 April 2018

Tanggal keluar 19 April 2018


Anamnesis

Sebelumnya mendapat pengantar dari poli rawat jalan pada


tanggal 16 April 2018 dengan keluhan nyeri perut.

Pasien masuk ke bangsal Asoka 16 April 2018


pukul 20.29

Dilakukan auto anamnesis dibangsal Asoka


pada 17 April 2018, pukul 06.00 WIB
Keluhan Utama

Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Perempuan usia 61 tahun mengeluh nyeri perut kiri atas
tidak membaik sejak 1 minggu SMRS. Nyeri perut terasa •Secara umum pasien mengeluh
seperti diremas-remas, kadang terasa perih dan panas, dyspepsia. Dyspepsia adalah suatu
menjalar sampai ke dada, nyeri tidak tembus ke punggung sindrom/kumpulan gejala berupa mual,
atau ke tangan. Nafsu makan pasien juga menurun, pasien muntah, kembung, nyeri ulu hati,
mengonsumsi makanan hanya sedikit. Saat makan, pasien sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu
mudah merasa begah. Perut pasien terasa keras dan hati dan cepat merasa kenyang.
kembung.

•Keluhan nyeri setelah makan


dapat ditemukan pada
gastritis erosive, berbeda
Keluhan nyeri perut dirasakan memberat dengan ulkus duodenum
setelah makan, keluhan berkurang saat yang lebih enak setelah
pasien istirahat dan minum air putih. makan. Namun diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut
untuk dapat mengetahui
diagnosis.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga merasa mual, dan muntah 1 kali •Pasien belum mengalami perdarahan
setelah makan, muntahan berisi makanan, gastrointestinal. Perdarahan gastrointestinal
tidak berdarah, tidak berwarna hitam seperti disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian
aspal. Keluhan BAB hitam, merah darah, atas (hematemesis melena) karena esofagitis erosif
ataupun diare disangkal berat, varises esofagus dan perdarahan saluran
cerna bagian bawah (hematoschezia).
Riwayat Penyakit Dahulu

•Hipertensi terkontrol, yang rutin meminum obat, pasien menyangkal


memiliki riwayat penyakit jantung dan kolesterol. Dibutuhkan
Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang rutin
pemeriksaan penunjang lanjutan seperti EKG/rontgen untuk
mengonsumsi candesartan 1x8mg, pasien juga
mengetahui diagnosis pasti pasien tidak memiliki penyakit jantung
menyangkal memiliki penyakit jantung, dan kolesterol.
karena terutama pasien sudah berumur >40 th dan memiliki riwayat
hipertensi.

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, •Pasien tidak mempunyai
maupun penyakit hati. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sendi komorbid lain dan faktor
dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, kencing manis dan resiko keluarga yang
asma juga disangkal. Pada keluarga pasien tidak ada riwayat diabetes menyebabkan komorbid
mellitus, asma, sakit maag, keganasan, pada keluarga disangkal. Tidak ada lain yang dapat
yang mengalami riwayat serupa dengan pasien. berhubungan dengan
keluhan utama pasien.
Riwayat SosEk Kebiasaan

• Gastritis mudah menyerang seseorang dengan


pola makan yang tidak teratur. Pada saat lapar
Pasien mengeluh sering telat makan dan menyebabkan namun tidak ada makanan yang masuk, lambung
perutnya sakit. Namun keluhan tidak berkurang walau akan mencerna lapisan mukosa lambung
diberikan obat penetral asam (antasida). Pasien sering sehingga menyebabkan rasa nyeri yang tidak
mengonsumsi kopi. Pasien tidak sedang hamil, tidak dapat dikoreksi hanya dengan antasida. Kopi
merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak pernah mengandung cafein yang dapat meningkatkan
berolahraga. Riwayat konsumsi jamu-jamuan atau obat- aktivitas lambung. Pasien yang tidak hamil, tidak
obatan warung disangkal. merokok, mengonsumsi alcohol, dan jamu/obat-
obatan menandakan keluhan pasien bukan
dikarenakan faktor resiko tersebut.
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 Compos Mentis

Vital Sign
Tekanan darah : 110/86 mmHg
Respirasi : 18 kali/menit
Nadi : 68 x /menit,
Suhu : 36,3
SpO2 : 99% Kesan :

sakit sedang.
Kesadaran CM,
Tanda vital dalam batas
normal
Organ Keterangan
Kulit Turgor kulit kembali lambat
Kepala Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, jejas (-), nyeri tekan perikranial (-)

Mata Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, ptosis -/-,


lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung
+/+/, mata cekung -/-
Telinga Normotia +/+, perdarahan -/-
Hidung Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, nafas cuping hidung -/-

Tenggorokan Faring tidak hiperemis, tonsil T2-T2


Mulut Bibir sianosis (-),lidah kotor(-),stomatitis(-)
Leher Bentuk simetris, trakea lurus ditengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid
Kesan :
pemeriksaan fisik kepala leher dalam batas normal
Paru
• I : bentuk normothoraks, gerak simetris
• P : vocal fremitus sama ka=ki
• P : sonor seluruh lap paru
• A : SN vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, Stridor -/-

Jantung
•I & P: iktus cordis tidak terlihat dan teraba
•P : Batas kanan atas: redup pada ICS 2 parasternal linear dextra, Batas
kanan bawah: redup pada ICS ICS IV Parasternal linear dextra, Batas kiri
atas: redup pada ICS 2, redup pada ICS V mid klavikula linear Sinistra
•A : BJ I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Ekstremitas
• Superior :Akral hangat+ /+
Kesan :
• Inferior :Akral hangat+/+, CRT<2detik
pemeriksaan thoraks dan
ekstremitas dbn
Status Lokalis Abdomen

Inspeksi :Datar
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Palpasi :Supel, nyeri tekan epigastrium dan
regio kiri atas (+), hepar dan
lien tidak teraba membesar
Perkusi :Timpani kecuali di regio
kanan atas pekak

Kesan :
Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area
epigastrium dan regio kiri atas
Diagnosis awal

Dispepsia

Hipertensi terkontrol
Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm

Inj Omeprazole 2x1

•Mekanisme kerja memblokir enzim K+H+- ATP ase yang akan memecah K+H+- ATP menjadi energi yang digunakan
untuk mengeluarkan asam lambung. PPI mencegah pengeluaran asam lambung, menyebabkan pengurangan rasa
sakit, mengurangi faktor agresif pepsin. Dosis : Omeprazol 2x20 mg, Lanzoprazol/ Pantoprazol 2x40 mg

Inj Ranitidin 50mg/12 jam

•Mekanisme kerjanya memblokir reseptor histamin, menghalangi efek histamin pada sel parietal untuk tidak
memproduksi asam lambung. Dosis: Simetidin (2x400 mg), Ranitidin 300 mg/hari, Nizatidin 1x300 mg, Famotidin
(1x40 mg), Roksatidin (2x75 mg).

Inj Ondansentron 4mg/12 jam

•Obat selektif reseptor antagonis 5-Hidroksi-Triptamin (5-HT3) di otak dan di gastrointestinal dan area postrema di
CNS. Pada pemberian oral, dosis yang diberikan adalah 4-8 mg/kgBB. Pada intravena, ondansetron 0,1 mg/kgBB 2
kali sehari
Penatalaksanaan
Sukralfat 3x1 c

•Mekanisme kerja kemungkinan melalui pelepasan kutub alumunium hidroksida berikatan dengan kutub
positif molekul protein membentuk lapisan fisikokemikal pada dasar ulkus, yang melindungi dari asam
dan pepsin. Sintesis prostaglandin, menambah sekresi bikarbonat dan mukus , meningkatkan daya
pertahanan dan perbaikan mukosa.
•Dosis : 2 gr, 3 kali sehari

Scopamin 3x1

•Obat untuk meredakan kram perut dan nyeri paroksismal lain pada lambung atau usus. Mengandung
hyoscine-N-butylbromide, (obat anti spasmodik yang merupakan derivat scopolamine)
•Dosis : 3x10 gr

Candesartan 1x8 mg

•obat penghambat reseptor angiotensin II (ARB) yang menyebabkan penurunan tekanan darah arteri
yang berdampak pada penurunan sistemik resistensi perifer, namun tidak mempengaruhi denyut
jantung, volume stroke dan curah jantung. Juga memiliki efek hemodinamik ginjal yang baik
•Dosis awal: 16 mg oral sekali sehari, dosis lanjutan: sehari 8-32 mg, dikonsumsi sekali atau dua kali
sehari.
Px No
1
Pemeriksaan
Hb
Hasil
12,8
Nilai Rujukan
11,7 – 15,5 g/dL

Laboratorium Darah 2 Leukosit 8,04 3,6 – 11 ribu


3 Eritrosit 4,28 3,8 – 5,2 juta
4 Hematoktrit 38,4 35 – 47 %
5 Trombosit 298 150 – 400 ribu
6 MCV 89,8 82 – 98 fl
7 MCHC 33,5 32 – 37 g/dL
8 Limfosit 2,2 1.0 – 4,5 103/mikro
9 Monosit 0,463 0,2 – 1 103/mikro
10 Eosinofil 0,692 0,04 – 0,8 103/mikro
11 Basofil 0,121 0 – 0,2 103/mikro
12 Neutrofil 4,56 1,8 – 7,5 103/mikro
Kesan : 13 Glukosa sewaktu 103 74 -106 mg/dL
menunjukkan dalam keadaan normal. 14 SGOT 18 0 – 35 U/L
Tidak ada tanda anemia, infeksi,
15 SGPT 14 0 – 35 IU/L
gangguan faal hati dan ginjal, dan
metabolic lainnya. 16 Ureum 23,8 10 – 50 mg/dL
17 Kreatinin 0,75 0,45 – 0,75 mg/dL
Gastroscopy
Hasil gastroscopy 17 April 2018 pukul 11.00
Tanda bahaya pada dispepsia :

• Penurunan berat badan (unintended)


• Disfagia progresif
• Muntah rekuren atau persisten
• Perdarahan saluran cerna
• Anemia Esofagus : mukosa utuh, hiperemi (-)
• Demam Inflamasi(-), varises esophagus (-)
• Massa daerah abdomen bagian atas
Gaster :
• Riwayat keluarga kanker lambung Antrum : erosi (+), hiperemi (+),
• Dispepsia awitan baru pada pasien di inflamasi (+), pylorus inkompeten (–)
atas 45 tahun Corpus : mukosa utuh, hiperemi (-),
inflamasi (-)
Fundus : mukosa utuh, hiperemi (-),
inflamasi (–)

Duodenum : tak tampak kelainan

Kesan : gastritis erosive di antrum


Diagnosis Akhir

Gastritis Erosif

Hipertensi terkontrol
Prognosis

Dubia.

Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik


dan tidak menyebabkan kematian. Secara umum, gastritis yang beronset
akut, biasanya sembuh spontan. Angka morbiditas dan mortalitas juga
bergantung pada etiologi gastritis.
Follow Up S Keluhan nyeri perut ulu hati (+) mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun, perut masih terasa begah, BAB BAK tidak ada keluhan
18 April 2018 O VS: Tek. darah: 110/60 mmHg
Nadi : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5
SpO2 : 98%
Kepala leher : Dbn
Thorax : C/P Cor pulmo dbn
Abdomen I Cembung
A BU (+) normal
P Tes pekak beralih (-) timpani (+)
P Supel, nyeri tekan (+),tes undulasi (-),
asites (-)
Ekstremitas Akral hangat ++ edema - -
++ --
Gastritis erosif , Hipertensi terkontrol

P IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2x1
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Inj Ondansentron 4mg/12 jam
Sukralfat 3x1 c
Scopamin 3x1
Candesartan 1x8 mg
Follow Up S Keluhan nyeri perut berkurang, mual (-), muntah (-), nafsu makan
menurun, perut masih terasa begah, BAB, BAK tidak ada keluhan
19 April 2018 O VS: Tek. darah: 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 10 x/menit
Suhu : 36
SpO2 : 97%
Kepala leher : Dbn
Thorax : C/P Cor pulmo dbn
Abdomen I Cembung
A BU (+) normal
P Tes pekak beralih (-) timpani (+)
P Supel, nyeri tekan (+),tes undulasi (-),
asites (-)
Ekstremitas Akral hangat ++ edema - -
++ --
Gastritis erosif, Hipertensi terkontrol

P IVFD RL 20 tpm
Inj Omeprazole 2x1
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Inj Ondansentron 4mg/12 jam
Sukralfat 3x1 c
Scopamin 3x1
Candesartan 1x8 mg
Resume
• Pasien wanita, usia 61 tahun
• Keluhan utama: nyeri perut
• Keluhan tambahan mual, dan muntah 1 kali setelah makan, berisi makanan, nafsu
makan menurun, mudah merasa begah. Perut terasa keras dan kembung. Mudah
merasa begah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• Riw. Penyakit dahulu : HT (+) DM (-) Gastritis (+)
• Pasien memiliki faktor resiko gastritis erosive yaitu sering telat makan dan sering
mengonsumsi kopi
• Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan pada bagian epigastrium dan regio
kiri atas abdomen
• Hasil lab menunjukkan dalam keadaan normal. Tidak ada tanda anemia, infeksi,
gangguan faal hati dan ginjal, dan metabolic lainnya.
• Hasil gastroscopy kesan : gastritis erosive di antrum
Tinjauan Pustaka
Dispepsia
Dispepsia Organik : adanya kelainan organ
Penyebab utama
• refluks gastroesofageal dengan atau tanpa
esofagitis
• ulkus peptik kronik
• keganasan.

Dispepsia Fungsional
• Postprandial distress syndrome yang dipicu
oleh makanan, ciri
khasnya adalah rasa penuh setelah
makan, dan tidak mampu
menghabiskan makanan dengan
porsi biasa
• Sindroma nyeri epigastrik, ciri
khasnya adalah nyeri epigastrik
dan rasa terbakar di dada
Gastritis
Gastritis merupakan salah satu masalah kesehatan pada saluran pencernaan yang paling sering
terjadi. Sekitar 10% pasien yang datang ke unit gawat darurat (UGD), pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya nyeri di daerah epigastrium.

Peradangan yang mengenai mukosa lambung.


Dapat menyebabkan mukosa lambung membengkak sehingga
menyebabkan epitel mukosa superfisial terlepas.
Pelepasan epitel ini akan merangsang proses inflamasi
pada lambung.
Penyebab dan Faktor Resiko
Pemakaian OAINS Iritasi mukosa lambung.

menghambat sintesis prostaglandin yang membuat sekresi HCl meningkat

Konsumsi alkohol Menyebabkan kerusakan pada sawar lambung.

Infeksi bakteri Merangsang peningkatan laju metabolik yang menyebabkan aktivitas lambung dalam mencerna
makanan meningkat Contoh : Helicobacter pylori, Escherichia coli, Salmonella

Kondisi stress atau Asam lambung meningkat dirangsang oleh mediator kimia yang berasal dari neuron simpatik yaitu
tertekan epinefrin.

Kopi Kafein dapat menimbulkan rangsangan terhadap susunan sistem saraf pusat yang menyebabkan
aktivitas lambung, sekresi hormon gastrin dan sekresi hormon pepsin meningkat.

Rokok Suplai darah ke lambung dapat berkurang akibat dari nikotin, menyebabkan kurangnya suplai darah ke
lambung dan turunnya produksi mukus
Penyebab dan Faktor Resiko
Telat makan sampai 2-3 Bila seseorang telat makan, asam lambung yang diproduksi akan semakin banyak dan akan
jam mengakibatkan iritasi mukosa lambung serta menimbulkan rasa nyeri disekitar epigastrium

Makanan pedas Makanan pedas akan membuat lambung dan usus berkontraksi. Hal ini akan menimbulkan rasa panas
dan nyeri ulu hati yang disertai dengan mual muntah.

Usia Gastritis lebih tinggi menyerang pada usia tua dibandingkan pada 15 usia muda.

Stress fisik Stress fisik akibat pembedahan besar, luka trauma, luka bakar, refluks empedu ataupun infeksi berat
dapat menyebabkan gastritis.

Penggunaan antibiotik Terutama untuk infeksi paru.

Fungi Fungi dari spesies Candida, seperti Histoplasma capsulatum dapat menginfeksi mukosa gaster hanya
pada pasien immunocompromezad.
Klasifikasi Gastritis

Gastritis

Akut Kronis

• Peradangan yang menyebabkan erosif dan • Peradangan pada mukosa lambung yang terjadi sangat
pendarahan pada mukosa lambung lama dan berulang.
setelah terpapar oleh iritan. • Bisa dikarenakan luka lambung jinak dan ganas,
• Luka yang terjadi pada gastritis akut tidak mel • Dapat disebabkan oleh bakteri H pylori.
ebihi dari batasan mukosa muskularis. • Sekresi asam klorida menurun dan akan menimbulkan
• Erosinya juga tidak mengenai lapisan otot kondisi ulserasi peptic (tukak pada saluran
Lambung pencernaan)
Definisi Gastritis Erosive

Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung dengan


kerusakan-kerusakan erosi.

Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada
mukosa.
Gastritis merupakan penyakit yang sering ditemukan, biasanya bersifat jinak
dan merupakan respon mukosa terhadap berbagai iritan lokal.
Gambaran Klinis Gastritis Erosive

Secara umum pasien gastritis erosive mengeluh dyspepsia.


Dyspepsia adalah suatu sindrom/kumpulan gejala :

• mual, muntah
• nyeri ulu hati, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati
• Rasa sakit gastritis erosive timbul setelah makan, berbeda dengan ulkus
duodenum yang lebih enak setelah makan.
• Dapat terjadi juga perdarahan atau perforasi
• Cepat merasa kenyang, kembung, sendawa
Manifestasi Klinis Gastritis

a. Manifestasi Gastritis Akut b. Manifestasi Gastritis Kronis

1). Anoreksia 1). Mengeluh nyeri ulu hati


2). Nyeri pada epigastrium 2). Anoreksia
3). Mual dan muntah 3). Naucea (mual)
4). Pendarahan saluran cerna (Hematemesis
Melena)
5). Anemia
6). Hipotensi, pucat, keringat dingin, sampai
gangguan kesadaran. Ini terjadi untuk yang
mengalami pendarahan hebat.
Pemeriksaan Penunjang

Endoscopy Radiologi Laboratorium

Pemeriksaan
Analisa gaster Feses
Histopatologi
Nonfarmakologi

• Pemilihan cairan untuk perbaikan hemodinamik bisa menggunakan;


kristaloid (normal saline), maupun koloid
• Diet lunak
• Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti
makanan pedas, asam, tinggi serat, zat tepung
• Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol
• Makan secara teratur
• Minum obat secara teratur
• Hindari stress fisik dan psikologis
Penatalaksanaan
Antasid

• ( Al (OH)3, Mg(OH)2)menetalisir asam lambung dan menghilangkan nyeri. Antasid tidak berperan dalam
mengurangi produksi asam lambung.

Proton pump inhibtor

• Mekanisme kerja memblokir enzim K+H+- ATP ase yang akan memecah K+H+- ATP menjadi energi yang
digunakan untuk mengeluarkan asam lambung. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan
gastrin darah. PPI mencegah pengeluaran asam lambun, menyebabkan pengurangan rasa sakit, mengurangi
faktor agresif pepsin dengan PH>4. Dosis : Omeprazol 2x20 mg, Lanzoprazol/ Pantoprazol 2x40 mg

H2 blocker

• Struktur homolog dengan histamin. Mekanisme kerjanya memblokir efek histamin pada sel parietal untuk
tidak memproduksi asam lambung. Dosis: Simetidin (2x400 mg), Ranitidin 300 mg/hari, Nizatidin 1x300 mg,
Famotidin (1x40 mg), Roksatidin (2x75 mg).
Komplikasi

Perdarahan > hematemesis & melena.


• Insidensi 15-25 %, meningkat pada usia lanjut akibat adanya
penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID.

Perforasi Lambung

Stenosis Pilorus
• keluhan akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang,
muntah, mual, sakit perut setelah makan.
Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis ditemukan keluhan utama nyeri perut. Dengan keluhan tambahan mual
muntah berisi makanan, tidak berdarah, tidak berwarna hitam seperti aspal, nafsu makan
menurun, mudah merasa begah, perut terasa keras dan kembung.

Pasien memiliki faktor resiko gastritis erosive yaitu sering telat makan dan sering mengonsumsi
kopi. Dari beberapa keluhan tersebut merupakan gejala dyspepsia yang merupakan gejala
gastritis erosif.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan abdomen epigastrium dan regio kiri atas. Untuk
menegakkan diagnosa pasti disarankan untuk endoskopi. Di dapatkan kesan gastritis erosive di
antrum.

Terapi pada gastritis erosif terdiri dari terapi non-medikamentosa, medikamentosa dan operasi.
Tujuan dari terapi adalah menghilangkan keluhan, menyembuhkan atau memperbaiki erosi,
mencegah kekambuhan dan mencegah komplikasi. Terapi yang diberikan untuk gastritis erosif
berupa PPI, H2B, Sitoprotektor, ataupun antasida.