dr Sundariani

dr Alvin K
 Rawat Inap Rawat Jalan Total
Bedah 1 4 5
Non Bedah 2 2 4
Kebidanan - - -
Anak - - -
Total 3 6 9
No Nama Usia Diagnosa
1 Tn. M 40 Acute Upper Respiratory Tract Infection
2 Ny. T M 27 ISK
3 Nn. F M S 23 Snake Bite
(Snake Bite Severity Scale: Score = 0)
(Snake Bite Severity of envenomation =
Minimal)
Observasi 4 jam di IGD
4 An. A 18 VL a/r Pedis Dextra
5 Ny. E 26 CKR GCS 15
6 By. G 6 bln CKR GCS 15
No Nama Usia Diagnosa
1. Ny. T F R 49 Dyspepsia + Intake Sulit + Hipokalemia,
Hiponatremia, Hipochloremia + DM Type II
+ Post Amputasi Pedis (S) Below Knee
2. Tn. H A A 81 Diare Akut + Kolik Renal ec.
Nephrolithiasis (D)
3. Tn. A D 19 Trauma Cervical + CKR GCS 15 + Trauma
Tumpul Abdomen
 Dyspepsia + Intake Sulit + Hipokalemia,
Hiponatremia, Hipochloremia+ DM Type II
+ Post Amputasi Pedis (S) Below Knee
Keluhan Utama Mual Muntah
Riwayat Penyakit Mual muntah sejak 3 hari SMRS, memberat
Sekarang sejak 1 hari ini 5-6 x sejak pagi hari. Awalnya
masih bisa mengkonsumsi makanan lunak dan
air, sekarang muntah tiap kali makan, minum
(+). Nyeri ulu hati (+), nyeri dada (-),
penjalaran (-), sesak (-). Pasien merupakan
pasien lama RSBP Batam dengan DM type II +
Dyspepsia. Sebelumnya pasien dirawat untuk
amputasi pedis (S) a/i diabetic foot dengan dr.
Harry Triyono, SpB. Pasien baru selesai dirawat
sblmnya tanggal 18/5/2016. BAB (+) 1 hari
yang lalu sedikit, BAK (+) N.
RPD: DM type II, Dyspepsia, Post amputasi pedis sinistra below knee
tanggal 10/5/2016
RPO: Cefixime, Tinoridine HCl, Omeprazole, Ondancetron,
Gliquidone.
Kesadaran Compos TD 100/70 mmHg Suhu 37 C
Mentis Nadi 92x/menit RR 30x/menit
SpO2 100%
Kepala Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm
Leher tidak ditemukan kelainan
Thorax I: Simetris Fusiformis, Jejas (-), Gerak nafas
simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Normal, Reg, Gallop(-),
Murmur (-)
Abdomen Datar, Simetris, Supel, timpani
Nyeri tekan (+) Epigastrium, BU (+) Normal
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-),
Tampak Pedis (S) Teramputasi Below Knee,
Luka bekas operasi lembab, cairan (+), pus
(-), darah (-).
 Hb: 12.6 g/dL
 Ht: 35.0 g%
 Leu: 8.150 /uL
 Plt: 442.000

 Ur/Cr: 10,1/0.9
 Na/K/Cl: 131/2.2/93
 GDS: 179
 Dyspepsia + Intake Sulit + Hipokalemia,
Hiponatremia, Hipochloremia+ DM Type II +
Post Amputasi Pedis (S) Below Knee
 Konsul dr. Arman, SpPD
 IVFD Asering/ 12 jam
 KCl 25 meq dalam Asering 500 cc/12 jam 1x,
cek ulang elektrolit post koreksi, hasil
dilaporkan
 Omeprazole 2 x 40 mg (iv)
 Ceftriaxone 1 x 2 gr (iv)
 Al Hydroxide + Mg Hydroxide + Simethicone
Syr 3 x C1 (PO)
 Sucralfate syr4 x C1 (PO)
Diare Akut + Kolik Renal ec.
Nephrolithiasis
Keluhan Utama BAB Cair
Riwayat Penyakit BAB cair sejak 1 hari smrs, 3x dari pukul
Sekarang 02.00 malam sampai pukul 09.00 pagi. Air >
Ampas, lendir-darah (-). Nyeri pinggang
hilang timbul 3 bulan ini mulai dari pinggang
kanan menjalar ke paha kanan. Pasien
merupakan pasien lama RSBP baru selesai
dirawat 1 bln yang lalu. Pasien dikatakan
menderita radang perut dan batu ginjal kanan
sudah di USG namun tidak dioperasi karena
resiko tinggi akibat usia tua. BAK (+) Volume
sedikit , BAK sering (+)
RPT:-
RPO: Obat dari poli penyakit dalam tetapi tidak dibawa oleh pasien
Kesadaran Compos TD 130/60 mmHg Suhu 37 C
Mentis Nadi 96x/menit RR 28x/menit
VAS: 3 SpO2 98%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm
Leher Trakea medial, tidak ditemukan kelainan
Thorax I: Simetris Fusiformis, Jejas (-), Gerak nafas
simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -
BJ: S1S2 (+) Normal, Reg, Gallop(-), Murmur
(-)
Abdomen Datar, Simetris, Supel, timpani
Nyeri tekan (+) Epigastrium, Umbilikal,
Defans (-), BU (+) Meningkat.
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-)
 Hb: 9.9 mg/dl
 Ht: 28g %
 Leu: 18.690 /uL
 Diftel: 11/0.1/78.3/8.5/2.1 (%) [Neutrophilia)
 Diftel Absolut: 2.06/0.02/14.64/1.58/0.39
(x103)
 Plt: 288.000/uL
 Ur/Cr: 35/ 1.02
 Na/K/Cl: 135/4.2/102
 GDS: 103 mg/dl
 Urin lengkap:
 PH: 9
 Darah samar ++
 Eritrosit 5-7/lpb
 Leukosit 4-7/lpb
 Epitel +
 Diare Akut + Kolik Renal ec. Nephrolithiasis
 IV Line (+) IVFD RL/EM
 Pasang Kateter Urine 16 F.
 Urin Output: 200 cc ; Macros: Kuning Jernih
 Ketorolac 30 mg (iv)
 Konsul dr. Arman, SpPD
 Asering 500 cc/12 jam
 Omeprazole 2 x 40 mg
 Al Hydroxide + Mg Hydroxide + Simethicone
Syr 3 x C1
 Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
 S: Post KLL 30 menit SMRS, ditabrak sepeda motor lain dari
arah belakang. Helm (-), terbentur di kepala dan perut,
muntah (-), pingsan (-), kejang (-). Keluar darah dari
hidung, mulut, telinga (-). Nyeri pada leher (+) bila
ditekan, nyeri gerak sebelum dating ke IGD (-). Sesak
nafas (-), Nyeri perut (-).
 O:
 Primary Survey:
 A:Clear, In-line immobilization,Pasang rigid cervical collar
 B:Clear, RR: 20x/1’, Gerak nafas simetris, SP: Ves ka=ki.
 C:Clear pulse : 88x/1’ t/v cukup, Bleeding (-)
 D:GCS 15, AVPU: Alert, stasus neurologis dbn
 E:VE a/r Frontal (S) 1x1 cm, Nyeri tekan a/r Cervical, VE di
abdomen reg lumbal sinistra 5 x 4 cm.
 Sens: cm TD: 120/80 mmhg HR: 88x/m RR:
20x/m T: 37 C SpO2: 100%
 Kepala: VE 1x1 cm a/r frontal (S), Pupil Isokor
 Leher: Nyeri tekan, Cervical Collar terpasang
 Thorax: dbn
 Abdomen: VE 5 x 4 cm a/r lumbal (S), BU (+)
N, Timpani, Soepel, NT (+) di bagian VE
terasa perih
 Back & Flank: Dbn
 Extremitas: dalam batas normal
 A: Trauma Cervical + CKR GCS 15 + Trauma
Tumpul Abdomen
 P:
 Observasi TTV dan Keluhan
 Cek DL, GDS, Golda
 Hb: 14,5 g/dl Ht: 40 g% leu: 8.100/uL Plt:
328000
 Co. dr. Harry, SpB
 NaCl 0,9% 100 cc + Ketorolac 30 mg (iv)
 Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)