Clinical Science Session

Peran Antibiotik Terhadap Rhinosinusitis

Kronik Pada Anak
Pembimbing :
Dr. Lusiana Herawati Yammin,Sp. THT-KL

Oleh :
Arvin Aditya Prakoso
G1A216105
2
PENDAHULUAN

Rinosinusitis kronis (RSK) didefinisikan sebagai kondisi peradangan yang

kompleks dari sinus paranasal dan lapisan nasal yang berlangsung selama
12 minggu atau lebih, meskipun telah dilakukan tatalaksana medis
sebelumnya.

5%-13% infeksi Rinosinusitis kronis

saluran nafas Rinosinusitis Akut pada anak
pada anak (RSKA)

Membersihkan infeksi Peradangan

Sebagian besar perlu
bakteri dan mengatasi multifaktorial
antibiotik
eksaserbasi akut RSK
MIKROBIOLOGI

Etiologi proses peradangan yang tepat terkait dengan RSK masih belum jelas.
Namun, keberadaan bakteri pada rongga sinus sudah tidak dapat dipungkiri.

Proses
pembersihan pada
Kolonisasi flora mukosiliar
bakteri pada
rongga sinus
Pertahanan tubuh

Peran utama
Pembentukan
patogenesis dan
biofilm
persistensi infeksi
4

Mikrobiologi rinosinusitis melibatkan beberapa tahap :

Infeksi virus (rhinovirus,

adenovirus, influenza) Rinosinusitis kronik

Rinosinusitis akut

10 hari

Streptococcus Staphulococcus
pneumoniae, aureus sebagai
haemophilus influenzae, patogen
dan moraxella
5

▸ Didapatkan bahwa pada anak-anak :

Otitis media kronis 22 pasien (69%) dari 32 Kecocokan

bersamaan dengan pasien yang dilakukan mikrobiologis telinga
rinosinusitis kronik kultur dan sinus
maksila

• H. influenzae
• S. pneumoniae
• Prevotella spp
• Peptostreptococcus
spp.
6

Faktor-faktor yang mendorong munculnya organisme anaerobik :

• Tekanan selektif dari antimikroba yang memungkinkan organisme resisten

bertahan
• Radang dan edema yang akan mengurangi suplai darah ke sinus
tekanan oksigen rendah bakteri aerob yang mengambil oksigen
akan menurunkan tekanan pH dalam sinus membuat faktor virulensi
oleh bakteri anaerob membuat kapsul
7

Bakteri aerob gram negatif telah diisolasi lebih sering pada mereka yang telah
berulang kali diobati dengan antibiotik atau telah menjalani operasi sinus.

S. aureus, termasuk staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA),

dapat mengkolonisasi mukosa hidung dan ditemukan lebih sering pada
pasien dengan RSK.

Tingkat kembalinya MRSA meningkat dalam beberapa dekade terakhir dan

terhitung lebih dari dua pertiga bakteri merupakan isolat S. aureus.
8

Adapun bakteri stapylococcus epidermidis merupakan

bakteri yang dapat berkolonisasi pada kavum nasi,
tetapi patogenesisnya masih dipertanyakan.
???
9

▸ Jamur
Dapat menyebabkan rinosinusitis jamur
alergi, kolonisasi jamur, atau sinusitis
invasif.
▸ Sinusitis Odontogenik
Merupakan sinusitis yang menyumbang
sekitar 10-12% kasus sinusitis maksila.
Kondisi ini jarang terjadi pada anak
dibandingkan dengan orang dewasa.

Sinusitis jamur invasif umumnya terjadi

pada seseorang dengan Mikrobiologinya bersifat polimikrobial dan
immunocompromised dan dapat mencerminkan flora oral aerob dan
berlangsung progresif ataupun lambat. anaerobik.

Pada studi aspirasi pus dari lima abses

periapikal rahang atas, didapatkan
hubungan antara abses periapikal dan
rinosinusitis.
10
BAKTERI MEMPRODUKSI BETA-LAKTAMASE

▸ Tingkat pemulihan bakteri penghasil beta laktamase aerob dan

anaerobik (BLPB) di orofaring telah meningkat dalam beberapa tahun
terakhir, dan organisme ini diisolasi di lebih dari separuh pasien dengan
infeksi kepala dan leher termasuk sinusitis.

• S. Aureus Menginaktivasi
• H. influenzae Beta laktamase cicin beta-laktam
• M. cattarrhalis disekresikan sebelum
• Prevotella spp kejaringan atau membunuh
• Porphyromonas abses yang bakteri yang
• fusobacterium terinfeksi rentan
11

▸ Aktivitas sebenarnya dari enzim beta-laktamase dan fenomena "perisai"

ditunjukkan pada cairan sinus yang meradang dimana BLPB ditemukan di
10 dari 13 aspirasi RSK.

▸ BLPB yang terisolasi adalah Prevotella dan Fusobacterium spp. Pemulihan

BLPB tidak mengherankan, sejak semua pasien menerima terapi antibiotik
yang mungkin telah dipilih untuk kemunculan atau pemilihan organisme ini.
12
TERAPI ANTIMIKROBA

▸ Tujuan terapi medis adalah untuk meningkatkan drainase sinus,

mengurangi peradangan kronis, dan membasmi patogen. Hal ini sering
membutuhkan kombinasi glukokortikoid topikal atau oral, antimikroba,
dan irigasi hidung. Bila tindakan ini gagal, pasien harus dirujuk ke
otolaryngologist untuk pertimbangan operasi sinus.

▸ Terdapat data yang terbatas dan belum cukup kuat bukti bahwa antibiotik
saja bermanfaat dalam pengobatan RSKA
13

▸ Adapun 9 anggota ahli dari otolaringologi mencapai konsensus :

• Bahwa 20 hari terapi antibiotik berturut-turut dapat menghasilkan respons
klinis yang baik pada pasien RSKA dibandingkan dengan terapi antibiotik
selama 10 hari.
• Bahwa kultur langsung terhadap terapi antibiotik dapat memperbaiki hasil
bagi pasien RSKA yang belum merespon terhadap terapi antibiotik
empiris.

▸ Para ahli tidak mencapai konsensus bahwa bukti saat ini mendukung
penggunaan terapi antibiotik topikal atau irigasi antral dalam mengelola
anak-anak dengan RSKA.
14

▸ Percobaan secara acak pada orang dewasa yang membandingkan

antimikroba berbeda menemukan mereka memiliki tingkat kesembuhan yang
serupa. Namun, penelitian observasional menunjukkan bahwa agen yang
efektif melawan bakteri anaerob dan BLPB memberikan keberhasilan yang
lebih besar.

▸ Seleksi antibiotik tergantung pada faktor-faktor yang termasuk alergi obat,

biaya, dan angka kejadian dan / atau risiko adanya BLPB dan MRSA.
15

▸ Brook dan Yocum secara retrospektif menyelidiki mikrobiologi dan

tatalaksana pada 40 anak yang menderita rinosinusitis kronik, dan
didapatkan hasil berupa :

Klindamisin Paling cepat respon 1 orang memerlukan

(15 orang) terhadap terapi tindakan operatif

Amoksilin /
Ampisilin 6 orang perubahan terapi
(16 orang) 4 orang memerlukan intervensi bedah

Eritromisin 3 orang perubahan terapi

(6 orang) 2 orang memerlukan intervensi bedah

cefaclor 1 orang perubahan terapi

(3 orang)
16

▸ Pemilihan awal terapi antimikroba umumnya bersifat empiris terutama untuk

infeksi yang didapat masyarakat, kecuali jika pasien tidak menanggapi terapi
sebelumnya. Agen yang dipilih harus efektif terhadap patogen bakteri yang
paling mungkin.

Bakteri aerob :
• S. Pneumoniae
• H. influenzae
• M. catarrhalis
Bakteri Anaerob :
• Fusobacterium nucleatum
• Pigmentasi prevotella
• Porphyromonas
• Peptostreptococcus ssp
17

▸ Kultur secara langsung dari rongga sinus atau endoskopi harus dilakukan
pada mereka yang belum menunjukkan perbaikan atau memburuk
meskipun mendapat terapi.

▸ Resistensi antimikroba telah meningkat selama dua dekade terakhir. Hal ini
termasuk pada produksi betalaktamase dan sefalosporinase.
18

▸ Amoksisilin-klavulanat adalah agen oral lini pertama untuk kebanyakan

pasien.
▸ Clindamycin dapat diberikan pada mereka yang memiliki alergi penisilin atau
dugaan MRSA.
▸ Alternatif agen oral yang mencakup MRSA meliputi trimetoprim-
sulfametoksazol (TMP-SMX) dan linezolid.
19

▸ Terdapat tiga regimen yang efektif terhadap kebanyakan mikroorganisme

aerob dan anaerob, yaitu :

• Amoxicillin-clavulanate (pada anak-anak: 45 mg / kg per hari dibagi setiap 12 jam;

pada orang dewasa: 500 mg tiga kali sehari atau 875 mg dua kali sehari.

• Clindamycin (pada anak-anak: 20-40 mg / kg per hari dibagi secara oral setiap 6-8
jam; pada orang dewasa: 300 mg empat kali sehari atau 450 mg tiga kali sehari)

• Moksifloksasin (400 mg sekali sehari) umumnya hanya pada orang dewasa

20

▸ Regimen yang digunakan untuk kasus refrakter meliputi metronidazol yang

efektif melawan anaerob plus agen yang aktif melawan bakteri aerob dan
fakultatif :

• Metronidazol (30-50 mg / kg / hari dalam dosis terbagi tiga kali sehari; dosis harian
maksimum: 2.250 mg / hari), ditambahkan salah satu dari berikut ini: cefuroxime
axetil, cefdinir, cefpodoxime proxetil, levofloxacin (umumnya hanya pada orang
dewasa), azitromisin, klaritromisin, atau trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).
21

▸ Pasien dengan imunokompromise dan penderita fibrosis kistik atau diabetes

harus diobati dengan antimikroba yang melawan Pseudomonas spp. Kultur
yang tepat harus dilakukan untuk mengetahui pilihan antimikroba terbaik.

▸ Anak-anak dengan infeksi odontogenik harus dirawat bersama dengan

dokter gigi. Antimikroba hanya bersifat ajuvan untuk mengatasi asal-usul
dari infeksi pada gigi.
22

Terapi parenteral diberikan kepada anak-anak yang sakit parah, menjalani

operasi, atau di antaranya kepatuhan yang dipertanyakan.

Antibiotik aktif P. aeruginosa :

• Ampicillin-sulbactam • fluoroquinolone (pada orang

• Piperacillin-tazobactam
• Clindamycin
• Moxifloxacin
• Carbapenem (yaitu imipenem,
meropenem, doripenem)
• Sefalosporin generasi kedua
• cefoxitin
dewasa) (mis., Ciporofloxacin Antimikroba parenteral yang aktif
atau levofloxacin) melawan MRSA :
• sefalosporin generasi ketiga • Vankomisin
atau keempat dengan aktivitas • Linezolid
antipseudomonal (ceftazidime • Daptomycin
atau cefepime) • Ceftaroline.

• Aminoglikosida

• karbapenem (imipenem atau

meropenem).
23

▸ Berbeda dengan sinusitis akut, yang umumnya diobati dengan antimikroba,

banyak klinisi percaya bahwa operasi sinus endoskopi fungsional (FESS)
dan bukan antibiotik merupakan terapi andalan pada rinosinusitis kronik.

▸ Membran sinus kronis yang meradang dengan vaskularitas yang berkurang

mungkin tidak mencapai konsentrasi antibiotik yang adekuat bahkan ketika
tingkat serum terapeutik.

▸ Penurunan pH dan oksigen di dalam sinus yang meradang

Mempengaruhi aktivitas antimikroba yang mengakibatkan
kelangsungan hidup bakteri meskipun memiliki konsentrasi antibiotik tinggi.
24
DRUG-ELUTING NASAL IMPLANTS

▸ Implan hidung, stent, dan pembalutan dapat digunakan sebagai tambahan

untuk operasi sinus endoskopik terutama untuk mengendalikan perdarahan,
dan mencegah pembentukan adhesi.

Meatus media dapat dilakukan pemasangan spacer, implan atau spons yang
bisa tetap ada dan biodegraded melepaskan obat (kortikosteroid atau
antibiotik) selama periode waktu yang lama tanpa menyebabkan kerusakan
jaringan
25

▸ Terlepas dari banyak keuntungan dari implan nasal bersalut obat untuk
RSK, masih banyak tantangan yang masih ada termasuk pengembangan
sindrom syok toksik, penyumbatan implan dan pembentukan granulasi.

▸ Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyediakan data yang cukup

untuk menunjukkan keefektifan dan hasil klinis pada stent bersalut obat,
pembalutan atau implan.
26
KESIMPULAN

▸ S. aureus, dan bakteri Gram-negatif anaerob mendominasi pada RSKA.

Kegigihan infeksi dapat mendorong pertumbuhan bakteri anaerob.
Pemilihan awal terapi antimikroba umumnya empiris dan didasarkan pada
mikrobiologi yang diharapkan dari infeksi sinus. Namun, pada pasien yang
gagal menunjukkan perbaikan yang signifikan atau menunjukkan
kemunduran meskipun terapi sudah dilakukan, penting untuk memilih
antimikroba berdasarkan kultur sinus yang tepat.
27

THANKS!
Any questions?