Anda di halaman 1dari 29

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HENNY SYAPITRI
Proses Keperawatan
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
Pengkajian Keperawatan
Effendy, 1995
 pemikiran dasar dari proses keperawatan

 untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

 mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & Mc Farlane, 1997


 mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
 mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan,
atau kebudayaan.
Dongoes, 2000

 pengumpulan data pasien


 secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
 melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
Perhatian selama pengkajian

 Pahami keseluruhan situasi klien


 Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi
masalah klien (Gordon, 1987;1994)
 klien sebagai sumber informasi primer.
 Sumber informasi sekunder
Pengkajian yang sistematis :
 Pengumpulan data
 Analisis data
 Sistematika data
 Penentuan masalah
A. Pengumpulan data
 Sistematis untuk menentukan masalah-
masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien
 dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
 selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)
 pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan
klien
 Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
 Menilai keadaan kesehatan klien
 Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
JENIS DATA

1. Data Objektif
 pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang berlaku
2. Data Subjektif
 keluhan-keluhan yang disampaikan oleh

klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,


ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Metode pengumpulan data

 Wawancara (interview)
 Pengamatan (observasi)
 Pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
 Studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
 Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
 Memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
 Menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 Membantu klien memperoleh informasi
 Berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
 Menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
 1. Persiapan.
 2. Pembukaan atau perkenalan
 3. Isi / tahap kerja
 4. Terminasi
2. PENGAMATAN / OBSERVASI
 Mengamati perilaku dan keadaan klien
 Menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui
rabaan, sentuhan dan pendengaran
 Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan


observasi adalah :
1.Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Inspeksi
 Postur & tinggi
 Gerakan tubuh
 Nutrisi
 Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Palpasi
 Temperatur
 Turgor
 Bentuk
 Kelembaban
 Vibrasi
 Ukuran
Oedem
Krepitasi
Tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Perkusi
 Timpani (lambung)
 Sonor (paru)
 Hipersonor (px
emfisema)
 Redup (paha)
 Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK

 Auskultasi (thorak)
 Vesikuler
 Bronkial
 Ronki/ mengi
(wheezes)
 Krepitasi
 Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
B. ANALISIS DATA

 kemampuan kognitif dalam pengembangan daya


berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan
masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja,
norma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH

 Hirarki Maslow , salah satu rujukan


 Kebutuhan fisiologi
 Aman-nyaman
 Cinta-memiliki
 harga diri
 aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terima kasih

Wassalam...
Referensi
 Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta: Widya Medika
 Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
 Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
 Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan
Klinis. Edisi 6. Jakarta: EGC
 Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4.
vol 1. Jakarta : EGC