Laporan Jaga 3 Oktober 2016

Konsulen
dr. Nurshal, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
ILMU BEDAH RSUD DUMAI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2016
 Ilustrasi Kasus

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. Z
 Umur : 21 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 6 november 2016
Keluhan Utama
Keluar darah dari anus sejak 1 hari yang lalu
RPS
 Pasien masuk via IGD dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 1 hari
SMRS. Sebelumnya pasien BAB berdarah 1 minggu yang lalu, darah
berwarna merah segar bergumpal-gumpal dengan volume kira-kira 50cc.
Pasien juga mengeluhkan BAB keras sejak 1 minggu yang lalu, nyeri saat
BAB (+). Riwayat partus normal 2 minggu yag lalu. Riwayat ambeien saat
hamil disangkal. Mual (-), muntah (-), demam (-), terasa keluar benjolan di
anus (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
 Riw. trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Pengobatan
 Pasien belum pernah berobat sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalisata
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Pernafasan : 18 x/i
 Nadi : 108 x/i
 Suhu : 36°C
Status Generalisata
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+/+) pupil isokor,
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-),
Leher : Pembesaran KGB(-)

Thorax
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (-), scar
(-)
 Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas jantung kiri di
RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -)
 Auskutasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan
(-), nyeri Lepas (-), NTE (-)
 Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran abdomen

Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,

edema tungkai (-/-)
Status Lokalis: regio anal
Rectal toucher
 Inspeksi : tanda-tanda peradangan (-), perubahan warna (-
), benjolan (-).
 Palpasi : sfingter ani ketat, mukosa licin, ampula recti DBN,
benjolan (-), nyeri tekan (-), handscoon: BAB bercampur darah
berwarna merah kehitaman.
DIAGNOSIS

Hematoscezia e.c susp hemmorohoid interna

Terapi

 IVFD RL 30 tpm
 Inj. Kalnex 500mg/8 jam
 Inj IV cefotaxim 1 amp/8 jam -> skin test
 Inj. Phytomenadion 1gr/8jam
 Diet MC
 Konsul Sp.B -> rawat