Pembimbing:
dr. Meirianisari, MSc, SpA, IBCLC
Oleh:
Steven Yosiardo Purnama
406161027
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
PERIODE 21 AGUSTUS 2017 – 28 OKTOBER 2017 1
LATAR BELAKANG
TB Paru
Pneumonia
Gizi Buruk
I. IDENTITAS PASIEN
3
I. ANAMNESIS
4
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan ini disertai dengan keluhan lain yaitu berupa batuk pilek,
penurunan nafsu makan, mual, muntah, dan penurunan berat badan. Keluhan
batuk dan pilek muncul sejak 1 bulan SMRS. Batuk dan pilek dirasakan sepanjang
hari, terutama malam hari dan tidak menghilang hingga saat ini. Batuk dikatakan
berdahak, berwarna putih kehijauan. Batuk juga disertai rasa sesak, nafas yang
kasar, anak terasa rewel dan tidak dapat tidur dengan tenang
5
Keluhan penurunan nafsu makan dirasakan 6 hari SMRS, ibu pasien
mengatakan anaknya selalu susah diberi makan atau minum susu selalu ingin
mual dan muntah. Muntah mulai dirasakan sejak 4 hari SMRS, pasien muntah
sebanyak 2x berisi cairan susu dan makanan, dengan sekali muntah sebanyak 1/3
gelas aqua dan sifat muntah tidak menyemprot, BAK dan BAB normal
Ibu pasien khawatir karena dengan segala keluhan yang ada anaknya
semakin terasa kurus oleh karena itu ibu pasien mengatakan, sudah mencoba
berobat ke klinik dekat rumah dan mendapat obat penurun panas dan batuk saja,
dan sudah berobat ke puskesmas dan diberikan penanganan yang sama namun tak
kunjung membaik. Karena keluhan tidak kunjung membaik, pihak puskesmas
memberikan rujukan kepada keluarga pasien untuk berobat ke RS Sumber
Waras.
6
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit keras tidak Keluhan serupa: disangkal
pernah Riwayat Hipertensi, Asma,
Hanya batuk pilek saja Diabetes mellitus, Penyakit
dan tidak pernah Jantung disangkal
dirawat sebelumnya
Asma, Diabetes,
Penyakit Jantung bawaan
disangkal
7
Riwayat perinatal: Riwayat imunisasi:
Anak ke-1 dari 1 bersaudara
Imunisasi dasar wajib lengkap:
Kontrol ANC teratur ke
0 bulan: Hepatitis B 0
Bidan/Puskesmas,1x/bulan,
1 bulan: BCG, Polio 1
mendapat supplement besi, asam
2 bulan: DPT/HiB 1, Polio 2
folat dan obat mual, keputihan (-).
3 bulan: DPT/HiB 2, Polio 3
Lahir normal di rumah dibantu oleh
7 bulan: DPT/HiB 3, Polio 4
bidan, cukup bulan, BBL 3050
10 bulan: Campak
gram, PBL 49 cm, langsung
Booster Tidak ada.
menangis kuat, tidak ada masalah
selama persalinan. Kesan: Riwayat imunisasi dasar wajib
pasien lengkap tidak sesuai jadwal,
dan tidak di booster.
Kesan: Riwayat perinatal dan
8 persalinan baik.
Riwayat pertumbuhan dan asing), kognitif baik (makan
perkembangan: sendiri), bahasa baik (babbles)
9 bulan: motorik baik (pegang
Riwayat pertumbuhan: barang dengan 2 jari, berdiri
BBL: 3050 gram; PBL: 49 cm tanpa bantuan, takut jatuh),
BB sekarang: 6.5 kg; TB sosial baik (bercanda), kognitif
sekarang: 68 cm BB ideal: baik (makan sendiri), bahasa
kg; baik (dapat mengucapkan kata
dengan suku kata yang
Riwayat perkembangan: berulang)
Milestone: KPSP 9 bulan Ya 7
6 bulan: motorik baik (bisa Kesan: Riwayat
memindahkan barang, berbalik, pertumbuhan dan
duduk tanpa pegangan), sosial perkembangan sesuai
baik (curiga terhadap orang dengan usia
9
Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien mendapat ASI eksklusif sampai usia 3 bulan kemudian
dilanjutkan dengan dicampur susu formula 3 – 5 kali/hari dan
MPASI.
Food recall 1 x 24 jam pasien adalah sebagai berikut:
Total kalori: kkal/hari (kuantitas tidak mencukupi, secara
kualitas kurang bervariasi)
11
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri:
– BB = 6.5 kg
– TB = 68 cm
• WHO antropometri:
– BB/TB :
– TB / U : Normal
– BB/ U: Normal
– IMT / U (13.23) : Normal
– BB ideal 5 kg
• Waterlow : Gizi
Pemeriksaan Sistem
Kepala: Bentuk bulat, normocephali tidak teraba benjolan, rambut berwarna
hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada
kulit kepala, tidak teraba massa, ubun-ubun cekung (-)
Mata: Pupil bulat, isokor, 2 mm/2 mm, reflex cahaya +/+, konjungtiva anemis
(-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), mata cekung (-)/(-)
Hidung: Bentuk normal, deviasi (-), jejas (-), sekret (-)/(-), napas cuping hidung
(-)
Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-)/(-), fistel pre-aurikuler
(-)/(-), nyeri tekan (-)
Mulut: Sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah warna merah muda, lidah
normal, faring hiperemis (-), coated tongue (+), atrofi papil lidah (-), gigi-geligi
lengkap, tidak ada karies, tonsil T1-T1
Leher: Trakea di tengah, deviasi (-), terdapat pembesaran kelenjar getah bening
a/r superficial cervical kanan (+)
13
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi: bentuk normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, jejas (-), retraksi dinding dada (-), ruam – ruam kemerahan (+)
Palpasi: tidak teraba massa, krepitasi (-)
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi (+)/(+),
wheezing (-)/(-)
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Perkusi: dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)
14
Abdomen:
Inspeksi: tampak datar, simetris, striae (-), sikatriks (-), massa (-), pelebaran vena (-), jejas (-),
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani di seluruh abdomen
Palpasi: supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-), hepatosplenomegali (-)
Anus dan genitalia: anus (+), genitalia dalam batas normal
Ekstremitas dan tulang belakang: ruam – ruam kemerahan (+), akral hangat, edema (-), CRT
<2s, sianosis (-), tulang belakang normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Kulit: dalam batas normal, turgor kulit baik, sianosis (-)
KGB: tidak teraba pembesaran KGB
4500 – 13.500/µL
Leukosit 4.400/µL
Salmonella Thyphi
17 Positive
Ig M
V. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan usia 4 tahun dengan demam sejak 6 hari SMRS,
demam naik turun dan dirasa lebih panas pada malam hari. Batuk pilek (+), penurunan nafsu
makan (+), Nausea (+), Vomitus (+), keluar bintik – bintik merah (+). Keluhan batuk dan
pilek dirasakan sejak 4 hari hingga saat ini. Keluhan batuk disertai dahak (+) putih susu.
Selama pasien sakit, kakak pasien mengatakan adiknya kurang nafsu makan dikarenakan setiap
makan mual dan ingin muntah. Pada saat 4 hari SMRS, pasien muntah sebanyak 3x, sebanyak
1/3 gelas aqua kecil yang berisi cairan. Keluar bintik bintik merah sejak 2 hari SMRS, bintik
bintik merah keluar pertama kali pada muka pasien, lalu sore harinya baru muncul didaerah
tangan, dada, abdomen dan kaki pasien. Keluhan ini gatal (-), perih (-), panas (-). Pasien telah
dibawa berobat ke puskesmas dan mendapat obat penurun panas, tetapi menurut keluarga
pasien tetap saja tidak ada perubahan oleh itu keesokan harinya dibawa berobat ke RS Sumber
Waras. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, coated tongue (+), pembesaran
kelenjar getah bening a/r superficial cervical kanan (+), rhonki (+/+), ruam ruam
kemerahan di seluruh tubuh. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan HT,
peningkatan LED, dan IgM Salmonella Typhi (+).
18
VI. & DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja:
Rubella
Thyphoid Fever
Pneumonia
Low Intake
Gizi kurang
19
VII. PENGKAJIAN
a. Clinical Reasoning
Rubella Suatu penyakit virus yang umum pada anak dan dewasa muda yang
ditandai dengan masa prodromal yang pendek, pembesaran kelenjar getah bening,
disertai dengan erupsi yang berlangsung 2 – 3 hari.
Kasus : Demam sejak 6 hari SMRS, mulai muncul ruam – ruam kemerahan
terutama di daerah muka kemudian menyebar ke bagian tubuh yang lain 2
hari SMRS, terdapat pembesaran KGB di a/r superficial cervical dextra
(+).
Demam tifoid penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi
sistemik Salmonella typhi dimana terjadi demam bertahap tiap hari disertai gejala
saluran pencernaan dan lainnya.1
Kasus: demam sejak 6 hari SMRS, semakin hari semakin tinggi, terutama
malam hari, mual dan muntah, coated tongue (+), ronkhi (+)/(+), IgM
anti-Salmonella +, peningkatan LED.
Pneumonia Inflamasi yang mengenai parenkim paru, sebagian besar disebabkan
oleh mikroorganisme (virus/bakteri), hasil foto rontgen : Bronkopneumonia.
Kasus : Demam, batuk berdahak putih susu, rh (+/+).
20
b. Diagnosis Banding
Observasi febris ec viral infection
Demam Dengue
TB Paru
c. Rencana Diagnostik
Pemeriksaan lab (Darah rutin, Tubex)
Mantoux test
Foto rontgen AP + Lateral
21
Rencana Terapi
Farmakologis Non-Farmakologis
Ceftriaxone IV
Kebutuhan cairan:
(50 – 75 mg/kgBB/hari) 775 – 1162.5
mg/hari IV 2 x 500 gram IV selama 5 hari 1175 cc/hari
Paracetamol syrup (Input: oral 675 cc/hari)
(10 – 15 mg/kgBB/kali) 150 – 232.5 mg/kali IVFD RL (500 cc/hari 20 tpm
3 x 1½ cth jika demam ≥38oC, dapat diulang
setiap 4 jam
mikro)
Deksametason IV Kebutuhan kalori:
(0,08 – 0,3 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis) Energi 90 X 1.55 1395
1,24 – 4,65 mg/hari dibagi 3 dosis 3 x 1.5 mg kkal/hari,
selama 3 hari
Vit. A 1 x 200.000 U untuk 10 hari
Protein 1 x 15.5 15.5 kkal/hari
Cetirizine (3 x 1 porsi nasi dengan lauk + 2 x 1
(2.5 – 5.mg/hari dibagi2 dosis) 2 x ½ cth porsi snack)
22
selama 5 hari.
Rencana Evaluasi Edukasi
Observasi keadaan umum, Jaga pola hidup bersih
TTV (N, S, RR) dan dan sehat, cuci tangan
diuresis tiap 3 jam sebelum makan, makan
Observasi balance cairan makanan yang dimasak
tiap hari dengan matang dan
mandi teratur.
Istirahat cukup.
23
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
24
TINJAUAN PUSTAKA
1. Rubella
25
RUBELA
Penyakit virus yang umum pada anak dan dewasa muda.Yang
ditandai oleh suatu masa prodormal yang pendek, pembesaran
KGB, disertai erupsi yang berlangsung 2 – 3 hari.
Anak usia lebih besar dan orang dewasa, sesekali infeksi berat
disertai kelainan sendi dan purpura
Kelainan prenatal akibat rubella pada kehamilan muda:
- abortus
- lahir mati
- kelainan kongenital yang berat
ETIOLOGI
Virus RNA, genus Rubivirus, famili Togaviridae
Pada waktu terdapat gejala klinik virus dapat ditemukan pada
sekret nasofaring, darah, feses dan urin
Pejamu (host) manusia
PATOGENESIS
34
Diagnosis
Sifat demam → Jarang sekali diatas 38℃.
Pada infeksi yang atipikal, macula merah muda yang menyatu
menjadi eritema difus di muka dan badan serta arthralgia di
tangan merupakan petunjuk diagnosis rubella
LAB : Leukopenia di awal penyakit, penurunan ringan
trombosit.
Diagnosis pasti → pemeriksaan serologi berupa peningkatan
titer antibody 4x pada hemaglutination inhibiton test (yang
mulai meningkat 24 – 48 am setelah permulaan erupsi dan
mencapai puncak 6 – 12 hari) atau ditemukan antibido IgM
yang spesifik untuk rubella.
35
TINJAUAN PUSTAKA
2. Demam Tifoid
36
Demam tifoid disebabkan infeksi sistemik akut yang
disebabkan oleh Salmonella typhi.
Epidemiologi
91% demam tifoid usia 3 – 19 tahun (meningkat sejak usia 5
tahun)
37
Patogenesis
Melibatkan 4 proses kompleks :
Penempelan dan invasi sel – sel M Peyer’s Patch
Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyer’s
Patch, nodus limfatikus mesentrikus, dan organ – organ ekstra
intestinal RES
Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah
Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP didalam
kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke
dalam lumen intestinal.
38
Manifestasi Klinis
Pada anak periode inkubasi antara 5 – 40 hari dengan
rata – rata 10 – 14 hari.
Tipe Demam → Step ladder temperature chart.
Pada saat demam sudah tinggi dapat disertai dengan
kesadaran menurun, delirium.
Gejala sistemik lainnya → Nyeri kepala, malaise,
anoreksia, nausea, myalgia, nyeri perut dan radang
tenggorokan.
Pemeriksaan Fisik → Coated tongue,
hepatosplenomegali, rose spot.
39
Diagnosis
Berdasarkan gejala klinis → Demam, gangguan
gastrointestinal, perubahan gangguan kesadaran.
Diagnosis pasti → IgM Salmonella Thyphi .
40
Tatalaksana
Farmakologi1,11 Non-farmakologi1,11
Antibiotik
Kloramfenikol (DOC) 100 mg/kgBB/hari, oral atau
Suportif:
IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 – 14 hari Demam tifoid ringan
Amoksisilin 200 mg/kgBB/hari, oral atau IV, selama 10
hari atau ampisilin IV selama 10 hari rawat di rumah
Kotrimoksasol 6 mg/kgBB/hari, oral, selama 10 hari
Tirah baring
Seftriakson 50 – 75 mg/kgbb/hari, IV atau IM, sekali
sehari, selama 5-7 hari Isolasi memadai
Kortikosteroid kasus berat (gangguan kesadaran)
Deksametason 3 mg/kgBB/hari IV, dibagi 3
Kebutuhan cairan dan kalori
dosis, diikuti dengan 1 mg/kgBB tiap 6 jam selama dicukupi
48 jam hingga kesadaran membaik
41
Komplikasi PROGNOSIS
Perforasi Usus Prognosis →
Miokarditis tergantung dengan
Sistitis / pielonefritis ketepatan terapi, usia,
Pneumonia keadaan kesehatan
sebelumnya, ada
komplikasi atau tidak.
42
PENCEGAHAN
Memperhatikan kualitas
makanan dan minuman
yang dikonsumsi.
Vaksinasi
43
TINJAUAN PUSTAKA
3. Pneumonia
44
Pneumonia → Inflamasi yang mengenai parenkim paru,
yang sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme.
45
Etiologi
Streptococcus pneumoniae – Penyebab tersering pada
pneumonia bakteri di anak
Haemophilus influenzae type b (Hib) – Penyebab
kedua yang menyebabkan bakteri pneumonia
respiratory syncytial virus – Penyebab virus
pneumonia yang tersering
46
Manifestasi Klinis
Gejala Infeksi Umum
Gejala gangguan respiratori
Takipnea atau terjadi retraksi saat inhalasi
Ditemukan suara Wheezing pada pneumonia ec viral
47
Darah Perifer Lengkap
51
Komplikasi
Empiema torasis → komplikasi tersering di pneumonia
bakteri
Perikarditis Purulenta
Pneumotoraks
Infeksi ekstrapulmoner → Meningitis Purulenta
52
Kesimpulan
Pasien An. S usia 4 tahun 7 bulan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis kerja
Rubella, Demam Thypoid, Bronkopneumonia, Gizi Kurang.
Pasien mendapatkan pengobatan Zink, Pulvus Batuk, PCT
Syrup, Isprinol, Nebulizer tiap 8 jam, Ceftriaxone,
Dexamethasone, Cetirizine. Pasien dirawat selama 5 hari, dan
didapatkan kondisi membaik dan control kembali 11
September 2017.
53
Daftar Pustaka
1. Tifoid. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Ed. IV. Jilid II. Jakarta: Medical
Aesculapius; 2014. p74-5.
2. Demam tifoid. Dalam: IDI. Panduan praktik klinis bagi dokter fasilitas pelayanan kesehatan primer. Ed. Revisi. Jakarta:
IDI; 2014. p104-11.
3. Demam enterik: demam tifoid dan paratifoid. Dalam: Garna H, Nataprawira HM, ed. Pedoman diagnosis dan terapi
ilmu kesehatan anak. Ed. 5. Bandung: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran RSUP Dr. Hasan Sadikin; 2014. p409-11.
4. Demam tifoid. Dalam: WHO. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Ed. 1. Jakarta: WHO; 2009. p167-68.
5. Demam tifoid. Dalam: Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, et.al, ed. Pedoman pelayanan
medis. Ed. I. Jilid I. Jakarta: IDAI; 2009. p47-50.
6. Shann F. Drug doses. 16th ed. Australia: ICU Royal Children’s Hospital; 2014.
7. Unicef/WHO. Pneumonia: the forgotten killer of children. Geneva: The united Nations Children’s Fund/World Health
Organization; 2006
8. Rahajoe NN. Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi . Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2010; H350-65
9. Garna H, Nataprawira HM. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 5. Jakarta:
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/RSUP Dr.
Hasansadikin; 2014
10. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti S, Idris NS, Gandaputra SP, Harmoniati ED. Pedoman pelayanan medis
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2011
54
55