Pemicu 4

Malangnya oh anakku
Kelompok 17
FK univ. Tarumanagara
 Kelompok 17
• Aditiawan 405100260
• Guntur alam budiman 405100288
• Patricia lestari 405110007
• Santi iskandar 405110081
• Joseph mario lakonage 405110125
• Della kartika wijaya 405110156
• Muhamad bima juliansyah 405110159
• Stephen wijayanto 405110198
• Dharma jaya hartono 405110223
• Jeremy willy henry 405110235
• Jochebet irene 405110249
 Malangnya oh anakku
Seorang perempuan 28 tahun dibawa suaminya ke praktek pribadi dokter
spesialis kandungan dengan riwayat telah menikah selama 2 tahun, melakukan
hubungan suami istri dgn normal, tidak pernah keguguran, namun sampai saat
ini belum hamil juga. Pasien mengeluh sering mengalami nyeri di daerah
panggulnya sejak 1 tahun lalu namun hilang timbul. Akhirnya pasien di diagnosa
menderita radang daerah panggul dan diobati. Setelahdiobbati akhirnya pasien
berhasil hamil. Tetapi saat hamil 15 minggu, pasien mengalami perdarahan serta
nyeri perut kemudian dibawa ke ugd RS dan didapat hasil pemeriksaan :
Pemeriksaan fisik : pasie tampak pucat TD 90/60 mmHg, TN 120x/menit,suhu
aksila 36,8°C
Pemeriksaan dalam :tidak ada pembukaan serviks,tidak teraba jaringan,uterus
teraba agak membesar, adneksa tidak dapat dinilai (pasien kesakitan)
Pemeriksaan inspekulo : terlihat perdarahan pada OUE , fluksus (+)
Apa yang dapat kita pelajari dr kasus diatas?
 Unfamiliar terms
• Adnexa : jaringan yang berada disekitar
rahim,tuba fallopi/ ovarium
• Fluksus : ?
 Rumusan masalah
• Bagaimana hub penyakit dgn riwayat
infertilitas?
• Apa penyebab radang panggul/PID?
• Mengapa terjadi perdarahan dan nyeri perut?
• Interpretasi pemeriksaan fisik,vt,dan
inspekulo?
 Curah pendapat
• PID  radang di tuba  mengenai sikatriks  terjadi
perlengketan  ovum dan sperma tak bisa bertemu 
infertilitas
• PID  radang di tuba  gangguan motilitas tuba
• PID  radang di tuba  terjadi perubahan ph 
terbentuk ASA  sperma mati
• Penyebabnya bisa karena infeksi berulang,trauma,efek
smaping dr alat kontrasepsi, atau infeksi saluran kemih
• Kemungkinan KET, mola hidatidosa, dan Abortus.
 Learning objective
• MM infertilitas
• MM PID  salphingitis,servisitis,abses
tuboovarium, dll
• MM abortus
LO 1

MM INFERTILITAS
 Definisi

Infertilitas Keadaan dimana pasutri dgn sanggama teratur

selama min 1 tahun belum juga memperoleh
kehamilan. ( dan tidak sedang menggunakan
kontrasepsi)
Sanggama Hubungan badan sbnyk 2-3x seminggu.
teratur
Infertilitas primer Keadaan dimana pasutri belum pernah hamil
sama sekali.
Infertilitas Keadaan pernah hamil.
sekunder
 Prevalensi
• Menurut Guttmacher:
Wanita di antara umur 16-20 thn: 4,5 % infertil.
35-40 thn: 31,3 % infertil.
> 40 thn: 70 % infertil.

• Infertilitas yg disebabkan o/ pria 35-40 %

sedangkan o/ wanita 40-50 %. 10-20 % sebabnya
tdk jelas.
 Klasifikasi
• Non Organik :
– Usia
– Frekuensi senggama : 2-3x seminggu
– Pola hidup
• alkohol
• Merokok : rokok aktif atau pun perokok pasif
• Berat badan : obesitas  infertil
• Organik
– Vagina :
• Dispareunia : nyeri saat melakukan senggama
Penyebab : faktor infeksi : kandida, klamidia, trikomonas
faktor organik : vaginismus, nodul
endrometrosis, keganasan vagina
• Vaginismus: rasa nyeri saat penis melakukan penetrasi
ke dalam vagina ( reflkes otot terlalu sensitif, liang
vagina terlalu sempit)
• Vaginitis : adalah infeksi seperti klamidia trakomatis,
GO, bakterial vaginosis
– Uterus : serviks, kavum uteri dan korpus uteri
• Serviks : servisitis  kesulitan sperma untuk penetrasi ke
dalam kavum uteri
– Trauma pada serviks
• Kavum uteri : kelainan uteri  ada septum kavum uteri 
perubahan anatomi (perubahan vaskularisasi endometriu )
– Endometrosis : polip endometrosis
• Miometrium : adenomiosis merupakan kelainan pada
miometrium berupa susupan jaringan stroma dan kelenjar
yg sangat menyerupai endometrium
– Tuba: adanya sumbatan bisa karena infeksi atau
endomrtriosis
– Ovarium : gangguan pada ovulasi, kista ovarium no
plastik
 Etiologi
Infertilitas disengaja

Suami: Istri:
•Coitus interruptus •Menggunakan salep a/ obat
•Condom •IUD
•Sterilisasi (vasektomi) •Pil oral
•Injeksi
•Sterilisasi
 Infertilitas tidak disengaja
Suami: Istri:
•Gangguan spermatogenesis •Gangguan ovulasi, mis
(aspermia, oligospermia, karena kelainan ovarium
necrospermia) : mis karena a/ gangguan hormonal.
kelainan endokrin. •Kelainan mekanis yg
•Kelainan mekanis sehingga menghalangi
sperma tdk dpt dikeluarkan ke pembuahan, sprti
dlm vagina, (sprti: impotensi, kelainan tuba,
ejakulasi dini, penutupan duktus endometriosis, stenosis
deferens, hypospadia, phimosis). canalis servikalis.
Infertilitas yg Kuman penyebab:
brhubungan dgn • GO
infeksi: • Non-GO
• Chlamydia
trachomatis
• Ureoplasma
urealitikum
 Patofisiologi infertilitas pd pria akibat infeksi
•TBC  epididimitis & orkhitis  spermatogenesis ↓ & sterilitas.
•GO epididimitis (penyebab umum)  menyerang cauda epididimis & proximal
duct deferen  menimbulkan squale  obstruksi.
•E.coli  pe↓ motilitas spermatozoa.
•Virus mumps  scra lgsg menyerang testis 
–Kerusakan sel spermatogenik  azoospermia (irreversible)
–Testis bengkak  nekrosis  atrofi testis
•Epididimitis biasanya diikuti o/ vesikulitis & prostatitis.
Epididimitissumbatan epididimis; prostatitissumbatan duct ejaculatorius.
•Candida albicans  azoozpermia, astenozoospermia, & aglutinasi

Analisis semen •Lekositospermia

•Motilitas spermatozoa me↓
•Konsentrasi spermatozoa me↓
•% morfologi abN spermatozoa me↑
Terapi Antibiotik/antivirus, tergantung penyebab.
 Lokasi etiologi infertilitas pd wanita
• Axis hipotalamus-hipofisis- • Tuba:
ovarium: Sumbatan, OK:
– Tumor hipofise – Endometriosis
– Keadaan hipogonadotropik- – Tumor
hipogonadism – Pasca radang perlengketan, mis
– Menopause OK GO, TBC.
– Genetik • Serviks:
– G3 ovarium – Stenosis serviks
• Uterus: – Radang (Candida, Trichomonas,
– Endometritis (TBC, virus) Mikoplasma)
– Sindrom Asherman  keadaan – Imunologis & idiopatik
menempelnya • Ovarium:
permukaan/mukosa uterus pasca Kista ovarii & Perlekatan
kuretase OK kuret yg >>.
– Myoma uteri
 Mekanisme terjadinya infertilitas
1. G3 ovulasi  anovulasi 6. G3/hambatan pertemuan ovum &

2. Kualitas ovum/oosit jelek: hambatan spermatozoa:

perkembangan pd meiosis I/II  oosit – Infeksi

tdk dpt dibuahi. – Kel.anatomis sal reproduksi (co/

stenosis tuba, btk uterus abN)
3. Keadaan yg dpt
– Peristaltik organ reproduksi
merusak/membunuh
meningkat
spermatosit/ovum
7. Embrio/blastosis tdk berkembang
4. Kegagalan implantasi OK
– Kelainan kromosom
hipermotilitas organ reproduksi.
– Infeksi yg dpt membunuh embrio
5. Kegagalan perkembangan lebih
lanjut embrio/janin setelah
implantasi.
 Pemeriksaan & pengobatan
1. Pemeriksaan ovulasi:
a. Pencatatan suhu basal dlm suatu kurva: siklus ovulatoar  suhu
basal bersifat bifasis. Sesudah ovulasi  terjadi kenaikan suhu
basal disebabkan pengaruh progesteron.

b. Pemeriksaan VT: pembentukan progesteron menimbulkan

perubahan2 pd sel2 superfisial.

c. Pemeriksaan lendir serviks: adanya progesteron  lendir serviks

menjadi lebih kental.
d. Pemeriksaan hormon sprti estrogen & pregnandiol
• Sebab-sebab gangguan ovulasi:
1. Fk. SSP: tumor, disfx hipotalamus, fk.psikogenik, disfx
hipofisis.

2. Fk. Intermediate: gizi, peny kronis, peny metabolis.

3. Fk. Ovarial: tumor-tumor, disfx.
• Pengobatan: tergantung etiologi, maka dpt berupa diet, terapi
pengganti hormon, operasi. Kalau terdpt disfx kel.hipofisis, maka
dpt diusahakan:
a. Pil oral. Karena pil oral mengandung estrogen & progesteron,
maka pembuatan gonadotropin hipofisis dihambat.

b. Terapi pengganti hormon: FSH & LH.

c. Merangsang hipofisis utk membuat FSH & LH dgn memberikan

Clomiphen
2. Pemeriksaan sperma
Ejakulat yg normal sifatnya sbb:
Volume : 2-5 cc
Jumlah spermatozoa : 100-120 juta/cc
Pergerakan : 60% dari spermatozoa msh bergerak
selama 4 jam stlh dikeluarkan.
Bentuk abN : 25%
Pria yg fertil spermatozoanya : 60 juta/cc atau >
subfertil : 20-60 juta/cc
steril : 20 juta/ cc atau <
Sebab kemandulan pd pria: gizi, peny metabolis, disfx hipofisis, kelainan
traktus genitalis.
• Utk penilaian lbh lanjut, perlu diperiksa 17 ketosteroid,
gonadotropin dlm urine, & biopsi testis.
• Terapi:
1. Umum: higienis umum, istirahat yg cukup,
merokok & minum alkohol dikurangi,
pengobatan peny kronis & metabolik

2. Hormonal: Testosteron , Gestyltesto (kombinasi gestyl yg

bersifat gonadotropin & testosteron), Human Menopausal
Gonadotropin (khasiatnya sprt FSH).

3. Operatif
3. Lendir serviks: keadaan & sifat lendir serviks sgt
mempengaruhi keadaan spermatozoa.
a. Kentalnya lendir serviks
Lendir cerviks yg cair lbh mudah dilalui spermatozoa. Pd
stad.proliferasi  lendir serviks agak cair krna pengaruh
estrogen. Pd stad.sekresi  lendir serviks lbh kental krna
pengaruh progesteron.

b. pH lendir serviks
Lendir serviks bersifat alkalis dgn pH ± 9. Pd suasana alkalis,
spermatozoa dpt hidup lebih lama. Suasana menjadi asam pd
cervicitis.
c. Enzym proteolytik: trypsin & chemotrypsin
mempengaruhi viscositas lendir serviks.

d. Dlm lendir serviks jg dpt ditemukan Ig yg dpt

menimbulkan agglutinasi spermatozoa.

e. Berbagai kuman dlm lendir serviks dpt membunuh

spermatozoa.
• Baik tdknya lendir serviks diperiksa dgn:

1. Sims huhner test: pemeriksaan lendir serviks dilakukan post

coitum sekitar waktu ovulasi. Sims huhner yg baik
menandakan:
- Teknik coitus yg baik
- Estrogen ovarial cukup
- Lendir serviks N
- Sperma cukup baik
2. Kurzrock miller test: dilakukan pd pertengahan siklus ovulasi
kalau hasil Sims Huhner test kurang baik. 1 tetes lendir serviks
diletakkan berdampingan dgn tetes sperma pd objekglass;
dilihat apakah ada penetrasi spermatozoa. Kalau tdk ada
invasi spermatozoalendir serviks kurang baik.

• Terapi: estrogen a/ antibiotika.

4. Pemeriksaan tuba
– Pertubasi (insuflasi) secara Rubin:
CO2 dimasukkan ke dlm cavum uteri & tuba. Kalau tuba patengas
akan keluar dari ujung tuba. Hal ini dpt kita ketahui dgn stetoskop yg
diletakkan kiri a/ kanan uterus; gas yg keluar menimbulkan bunyi yg
khas.
– Hysterosalpingografi (HSG):
Dpt mengetahui btk cavum uteri, btk dari lubang tuba & jika ada
sumbatan  tmpt sumbatan jelas nampak. Pd HSG disuntikan cairan
kontras ke dlm uterus, kemudian dibuat foto rontgen  kalau N maka
batas2 cavum uteri rata, tuba namapak sprti benang halus tanpa
pelebaran.
 – Kuldoskopi: dpt melihat keadaan tuba & ovarium

– Laparoskopi: dpt melihat keadaan genitalia interna & sekitarnya.

5. Pemeriksaan endometrium
Pd hari pertama haid dilakukan mikrokuretase. Endometrium N
harus memperlihatkan gambaran histologik yg khas utk
stad.sekresi. Kalau tdk ditemukan stad.sekresi, maka:
1. Endometrium tdk bereaksi thdp progesteron

2. Produksi progesteron kurang

Terapi: progesteron & jika ada tanda2 infeksi  antibiotika
Etiologi Infertilitas(pretestis) pada Pria (8%)

1. Hipogonadotropisme
2. Kelebihan estrogen
3. Kelebihan androgen
4. Hiperprolaktinemia
5. Hipotiroid
6. Hipertiroid
7. Diabetes mellitus
Etiologi Infertilitas(testis) pada Pria (79,9%)

1. Kriptorkhismus
2. Radiasi: 600-800 rad (berefek dg sterilitas
permanen)
3. Mumps orkhitis
4. Gonadotoksin
5. Infeksi
6. Varikokele
7. Tumor
8. Genetik
 Etiologi Infertilitas(di luar testis) pada Pria
(12,3%)
1. Gangguan motilitas spermatozoa
2. Sumbatan saluran reproduksi
Etiologi Infertilitas(Lain-Lain) pada Pria

• Gangguan spermatogenesis
• Gangguan transportasi spermatozoa dan
kelenjar aksesori
• Gangguan disfungsi ereksi
• Gangguan ejakulasi
• Gangguan sanggama dan fungsi spermatozoa
 Faktor-Faktor Infertilitas pada Pria
1. Faktor imunologis: ASA
2. Faktor psikologi: impotensia
3. Faktor ultra struktur: kelainan membran akrosom
4. Faktor endokrin: andorgen insensitivity, hipogonadism,
dll
5. Faktor urologi sdan infeksi: varikokele, epispadia,
hipospadia, orkhitis, prostatitis, trauma, dll
6. Faktor genetik: Klenifelter syndrome(xxy), super
male(xyy), psudo hermaprodite, true hermaprodite, dll.
 Diagnosis Infertilitas Pria
1. Pemeriksaan umum(tensi, nadi, dll)
2. Pemeriksaan fisik(skrotum, testis, dll)
3. Pemeriksaan laboratorium(kimia darah,
urine, analisis sperma, ASA, dll)
4. Pemeriksaan khusus(analisa hormon, anlaisa
kromosom, biopsi testis, dll)
 Penanganan Infertilitas
1. Obati sesuai penyebabnya
2. Inseminasi intra uterine (dg teknik IBS atau
IBD)
3. Teknologi bantu reproduksi (fetilisasi in vitro):
1. GIFT(Gamet Intra Fallopian Transfer)
2. FIV conventional
3. ICSI(Intra Citoplasmic Sperm Injection(
Nilai N analisis sperma berdasarkan kriteria
WHO
Kriteria Nilai rujukan N
Volume 2 ml atau lebih
Waktu likuefaksi Dalam 60 menit
pH 7,2 atau lebih
Konsentrasi sperma 20 juta per mililiter atau lebih
Jumlah sperma total 40 juta per ejakulat atau lebih
Lurus cepat (gerakan yg progresif dalam 25% atau lebih
60 menit setelah ejakulasi)
Jumlah antara lurus lambat dan lurus 50% atau lebih
cepat
Morfologi normal 30% atau lebih
Vitalitas 75% atau lebih yg hidup
Lekosit Kurang dari 1 juta per ml
 Terminologi dan Definisi Analisis
Sperma Berdasarkan Kualitas Sperma
Terminologi Definisi
Normozoospermia Ejakulasi N sesuai WHO
Oligozoospermia Konsentrasi sperma < drpd nilai rujukan WHO
Astenospermia Konsentrasi sperma dg motilitas < drpd nilai
rujukan WHO
Teratozospermia Konsentrasi sperma dg morfologi < drpd nilai
rujukan WHO
Azospermia ⱡ didapatkan sel sperma dalam ejakulat
Aspermia ⱡ didapatkan ejakulat
Kristospermia Jumlah sperma sangat sedikit yg dijumpai setelah
sentrifugasi
Pemeriksaan Infertilitas Dasar di Pusat
Pelayanan Kesehatan Primer
Jenis Kelamin Jenis Pemeriksaan Waktu pemeriksaan
Perempuan LH Fase Folikularis awal (hari ke 3-4)
FSH
TSH
Prolaktin Pagi hari sebelum pukul 9
Testoteron Kecurigaan hiperandrogenisme
SHBG
Serologi rubela Walaupun sudah imunisasi
Pap smear
Lelaki Analisis sperma Sete;ah abstinensia 2-3 hari
Indikasi Rujukan ke Pusat Layanan
Infertilitas Sekunder dan Tersier
Jenis Kelamin Indikator rujukan
Perempuan Usia>35 tahun
Riwayat KE sebelumnya
Riwayat kelainan tuba
Riwayat pembedahan tuba, ovarium, uterus dan
daerah panggul lainnya
Menderita endometriosis
Gangguan haid seperti amenorea atau
oligomenorea
Hirsutisme atau galaktore
Kemoth/
Lelaki Testis andesensus, orkidopeksi
Kemoterapi atau radioterapi
Riwayat pembedahan urogenital
Variokel
Riwayat IMS
 LO 2

Penyakit Radang Panggul (PID)

• PID  Infeksi pd alat genital atas
(endometrium, miometrium, tuba fallopi,
ovarium, parametria dan peritoneum panggul)
• Kurang Lebih 15%  PID setelah tindakan
biopsi endometrium, kuretase, histeroskopi dan
insertsi AKDR
• 85% lainnya  karena infeksi spontan pd
perempuan usia reproduksi yg secara seksual
aktif (N. Gonorrhoeae dan C. Trachomatis)
 Faktor Risiko PID
• Banyak pasangan seks
• IMS (o/ N. Gonorrhoeae dan C. Trachomatis)
• Pemakaian IUD/AKDR
 Gejala PID
• Nyeri abdominopelvik (gejala paling sering)
• Keluarnya cairan vagina atau perdarahan
• Demam dan menggigil
• Mual
• Disuria
 Kriteria diagnosis
• Nyeri gerak sekrviks
• Nyeri tekan uterus
• Nyeri tekan adneksa
(ketiga dari gejala ini harus ada)
 Kriteria tambahan diagnosis
• Suhu oral >38,3 C
• Cairan servik atau vagina ⱡ N mukopurulen
• Leukosit ↑↑↑
• LED ↑
• CRP ↑
• Dokumentasi lab infeksi serviks o/ N.
Gonorrhoeae atau C. trachomatis
Kriteria diagnosis PID paling spesifik meliputi:

• Biopsi endometrium disertai bukti histoPA

endometritis
• USG transvaginal atau MRI  tubo menebal
penuh berisi cairan dengan atau tanpa cairan
bebas di panggul atau kompleks tubo-ovarial
atau pemeriksaan Doppler menyarankan
infeksi panggul (misal hiperemi tuba)
• Hasil laparoskopi yg konsisten dengan PID
 Diagnosa - Anamnesa
• Wanita (menstruasi), <25thn, Multiple sex partner, Unsafe
Sex.
• Biasa timbul sekitar 10 hari setelah mens (N gonorrhea PID)
• Umur muda saat berhubungan.
• Pengguna IUD
• Toxic Symptom of fever (>38C), Nausea, Vomit,
• Severe Pelvic and Abdominal pain (dull, crampy, bilateral,
constant) diperparah dengan pergerakan, serta ada
dyspareunia
• Abdominal vaginal discharge, Unaticipated Vaginal bleeding.
 Diagnosa - PF
CDC menyarankan agar kriteria diagnose PID sebagai:
• semua wanita muda (aktif sex), dengan atau tanpa nyeri
pelvis dan abdominal bawah, tanpa tanda khusus
penyakit lain,
• PF ditemukan (min 1):
– Cervical Motion Tenderness
– Uterine Tenderness
– Adnexal Tenderness
• Demam (>38.3C)
• Duh Tubuh Vagina (mucopurulent)
• u/ pasien PID ringan atau sedang  RJ
Di rawat inapkan jk ada:
 Kedaruratan bedah (misal apendisitis)
 Pasien sedang hamil
 Pasien ⱡ memberi respon klinis thd AM oral
 Pasien ⱡ mampu mengikuti atau menaati pengobatan RJ
 Pasien menderita sakit berat, mual dan muntah atau
demam tinggi
 Ada abses tuboovarial
 Th/ PID
• Tujuan:
 Mencegah kerusakan tuba (akibat: KE dan
infertilitas)
 Mencegah infeksi kronik
• Pemilihan Ab  sesuai dg organisme etiologik utama
(N. Gonorrhoeae dan C. Trachomatis) tetapi juga harus
mengarah pd sifat polimikrobial PID
• u/ PID ringan atau sedang  th/ parenteral paling tidak
selama 48 jam kemudian dilanjutkan dg th/ oral 24 jam
setelah ada perbaikan klinis
 Pemeriksaan Penunjang
• Laparoscopic
• Regular STI test
• Pewarnaan Gram
• Histopatologic exam:
– Tanda Endometritis
– Penebalan Tuba falopi
• Gynecologic Ultrasound
– Penemuan tubo-ovarian comple yang edema dan
dilatasi striktur pelvis tanpa batas jelas .
 Laparoscopy
"Violin-string" adhesions of chronic Fitz-Hugh-Curtis
syndrome.
 Transabdominal USG
Transabdominal ultrasonogram shows anechoic tubular
structures in adnexa, finding is compatible with hydrosalpinx.
 Endovaginal USG
Endovaginal ultrasonogram reveals tubular structure with
debris in left adnexa; finding is compatible with pyosalpinx.
 Transabdominal USG
Ultrasonogram shows markedly heterogeneous and thickened
endometrium; finding is compatible with endometritis.
 Transabdominal USG
Ultrasonogram reveals bilateral complex masses in patient who had
pyometrium; finding is compatible with tubo-ovarian abscess.
 Transabdominal USG
Transabdominal ultrasonogram demonstrates echogenic region within
endometrium with dirty shadowing; finding is compatible with air in
endometrium and endometritis. Additionally, bilateral complex masses are
present; finding is compatible with tubo-ovarian masses.
 Endovaginal Ultrasonogram
Endovaginal ultrasonogram reveals tubular structure with
debris in left adnexa; finding is compatible with pyosalpinx.
 DDx
• Appendicitis
• Ectopic Pregnancy
• Septic Abortion
• Hemorrhagic / Ruptured Ovarian cyst or tumor.
• Twisted / Torsion Ovarian
• Degeneration of a Myoma
• Acute Enteritis
• Adnexal Tumors
 DDx (2)
• Pemeriksaan test kehamilan harus dilaksanakan
untuk menghindari kemungkinan Ectopic Pregnancy.
• Bila sakit lebih dari >3 minggu, maka kemungkinan
pasien tersebut PID sangat tipis (umunya nyeri
dibawah 7 hari).
• Bila setelah mendapat pengobatan setelah 48-72
jam masih timbul gejala, maka disarankan
melakukan laparoscopy untuk mencari penyebab
lain.
 Prognosis
• Umumnya PID dapat sembuh, tetapi efek oleh
infeksi dapat menetap permanen.
• Bila infeksi awal berasal dari Rahim bagian
bawah, prognosis baik sangat mungkin terjadi.
• Bila infeksi mengenai tuba falopi, atau
Ovarium maka dapat terjadi prognosis yang
lebih buruk.
 Prognosis (2)
• 3 Principal Complication of PID:
• Chronic Pelvic Pain
• Infertility
• Ectopic Pregnancy
LO 3 abortus
 Aspek Medikolegal
• Abortus provokatus jenis abortus yang sengaja dibuat/dilakukan.
• Pengelompokan Abortus provokatus secara lebih spesifik:
• Abortus Provokatus Medisinalis/Artificialis/Therapeutic : abortus yang
dilakukan dengan disertai indikasi medik. Di Indonesia yang dimaksud dengan
indikasi medik adalah demi menyelamatkan nyawa ibu. Syarat-syaratnya:
• 1. Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan
untuk melakukannya (yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit
kandungan) sesuai dengan tanggung jawab profesi.
2. Harus meminta pertimbangan tim ahli (ahli medis lain, agama, hukum,
psikologi).
3. Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau suaminya atau keluarga
terdekat.
4. Dilakukan di sarana kesehatan yang memiliki tenaga/peralatan yang
memadai, yang ditunjuk oleh pemerintah.
5. Prosedur tidak dirahasiakan.
6. Dokumen medik harus lengkap.
• Abortus Provokatus Kriminalis, aborsi yang sengaja dilakukan tanpa adanya
indikasi medik (ilegal). Biasanya pengguguran dilakukan dengan menggunakan
alat-alat atau obat-obat tertentu.
• Ada beberapa alasan wanita tidak menginginkan kehamilannya:
• * Alasan kesehatan, di mana ibu tidak cukup sehat untuk hamil.
* Alasan psikososial, di mana ibu sendiri sudah enggan/tidak mau untuk punya
anak lagi.
* Kehamilan di luar nikah.
* Masalah ekonomi, menambah anak berarti akan menambah beban ekonomi
keluarga.
* Masalah sosial, misalnya khawatir adanya penyakit turunan, janin cacat.
* Kehamilan yang terjadi akibat perkosaan atau akibat incest (hubungan antar
keluarga).
* Selain itu tidak bisa dilupakan juga bahwa kegagalan kontrasepsi juga termasuk
tindakan kehamilan yang tidak diinginkan.
Akibat Abortus Provokatus Kriminalis

Pada ibu:
• Perforasiàperdarahan dan peritonitis
• Luka pada serviks uteri
• Pelekatan pada kavum uteri
• Perdarahan
• Infeksi
• Pada janin:
• Kematian
• Cacat fisik
• Secara garis besar tindakan abortus sangat berbahaya bagi ibu dan juga janin
yaitu bisa menyebabkan kematian pada keduanya.
Aspek Hukum dan Medikolegal Abortus Povocatus Criminalis
• Abortus buatan atau abortus provokatus:
• Abortus provocatus therapeticus, karena alasan yang sangat mendasar untuk
melakukannya adalah untuk menyelamatkan nyawa ibu.
• Abortus atas indikasi medik ini diatur dalam
• Beberapa pasal yang terkait adalah :
• * KUHP pasal 299, 346, 347, 348, 349 tentang larangan pengguguran kandungan.
* UU RI No. 1 tahun 1946 menyatakan aborsi merupakan tindakan pelanggaran
hukum.
* UU RI No. 7 tahun 1984 tentanf menghapus diskriminasi pada wanita.
* UU RI No. 23 tahun 1992, pasal 15 : abortus diperbolehkan dengan alasan
medis.
• Pasal 77c : kebebasan menentukan reproduksi
• Pasal 80 : dokter boleh melakukan aborsi yang aman.
Apabila ditinjau dari Human Rights (HAM) :
o Setiap manusia berhak kapan mereka
bereproduksi
o RUU pasal 7 : berhak menentukan kapan
dan jumlah reproduksi.
o RUU Kesehatan pasal 63
Aspek Etika Kedokteran

• Bunyi lafal sumpah dokter : Saya akan merahasiakan segala

sesuatu yang saya ketahui dari pasien bahkan hingga pasien
meninggal.
• Bunyi lafal sumpah dokter : Saya akan menghormati setiap
hidup insane mulai dari pembuahan.
• Penjelasan Pasal 7c KODEKI : Abortus Provokatus dapat
dibenarkan dalam tindakan pengobatan/media
• Pasal 10 KODEKI : Dokter wajib mengingat akan kewajibannya
melindungi hidup tiap insane
 ETIOLOGI
• Faktor genetik • Faktor lingkungan
• Faktor anatomi • Faktor hormonal
• Penyakit autoimun • Faktor hematologi
• Infeksi
 PATOFISIOLOGI
Perdarahan dalam desidua basalis

Nekrosis jaringan sekitar

Hasil konsepsi terlepas sebagian/seluruhnya

Benda asing

Uterus kontraksi
 PATOFISIOLOGI
• Pada kehamilan < 8 minggu hasil konsepsi keluar
seluruhnya.
• Pada kehamilan 8-14 minggu plasenta tidak
dilepaskan sempurna  perdarahan.
• Pada kehamilan > 14 minggu yang dikeluarkan ialah
janin kemudian plasenta.
MACAM ABORTUS
Perdarahan + Kehamilan < 20 M

Dilatasi serviks

Pengeluaran sebagian hasil konsepsi

Pengeluaran komplit hasil konsepsi

Pengeluaran hasil konsepsi terhalang os. Uteri eks

IUFD (<20M) > 8M

Abortus spontan >3x berturut2

Abortus + infeksi
MACAM
DEFINISI DIAGNOSA PENGELOLAAN
ABORTUS

•Perdarahan uterus , •Mulas sedikit atau tidak •Tirah baring

•usia kehamilan < 20 M, sama sekali •Spasmolitik
• tanpa dilatasi serviks, •Ostium uteri tertutup • ± 2 minggu : No sexual
•hasil konsepsi masih •Uterus membesar sesuai activity
Iminens dalam uterus. umur kehamilan •USG
•hCG->(+)
•Hasil konsepsi masih baik
dalam kandungan

•Perdarahan uterus, •Mulas lebih sering & kuat •Pengeluaran hasil

•Usia kehamilan < 20 M, •Perdarahan ↑ konsepsi
•Dilatasi serviks ↑, •hCG -> (+) •Kehamilan > 12 minggu :
•hasil konsepsi masih •USG : (+) uterotonika
Insipiens dalam uterus. Pembesaran uterus sesuai
umur kehamilan
Gerak jantung janin masih
jelas / mulai abnormal

•Usia kehamilan < 20 M •Ostium uteri menutup, •Anemia : sulfas ferosus,

•Hasil konsepsi keluar uterus mengecil -> transfusi
dari uterus perdarahan sedikit
Kompletus •Berat janin < 500 g •hCG -> (+) hingga 7-10 hr
setelah abortus
MACAM
DEFINISI DIAGNOSA PENGELOLAAN
ABORTUS
•Usia Kehamilan < 20 •Perdarahan -> dapat •Syok : NaCl fisiologik /
M masif --> syok & tidak cairan Ringer + transfusi
•Sebagian hasil berhenti sebelum sisa •Kuretase
konsepsi telah keluar hasil konsepsi keluar •Uterotonika
dari kavum uteri •VT : •Antibiotik
•Masih ada yang Kanalis servikalis terbuka
Inkompletus
tertinggal Teraba jaringan dalam
•Berat janin < 500 g kavum uteri / menonjol
pada ostium uteri
eksternum

•Kematian janin •Bisa didahului tanda Usia kehamilan < 12 M, bila

•Usia kehamilan < 20 M abortus imminens memungkinkan:
•Janin tidak dikeluarkan •hCG --> (-) •Dilatasi serviks
selama 8 M atau lbh •USG : •Kuretase
Pengecilan uterus Usia kehamilan 12 – 20 M :
( > 14 M – 20M ) • Induksi (Oksitosin, Pg)
Gambaran fetus yg tidak •Kuretase
Missed ada kehidupan Hipofibrinogenemia :
•> 4 M : •Transfusi darah segar atau
hipofibrinogenemia fibrinogen
Pascatindakan :
•Uterotonika + Antibiotika
MACAM
DEFINISI DIAGNOSA PENGELOLAAN
ABORTUS

•Abortus spontan •Anamnesis Imunologik :

• 3x atau lebih Keluhan banyak lendir dari •transfusi leukosit atau
•Berturut-turut vagina heparin

Inkompetensia Inkompetensia seviks :

Etiologi : •Triwulan II : pembukaan
•Imunologik (sistem serviks tanpa disertai mules
TLX) •Ketuban menonjol --> pecah
•Inkompetensia serviks ↓
Habitualis •Idiopatik •Timbul mules
•Pengeluaran janin
(hidup,normal)
•Di luar kehamilan -> os.
internum uteri > 8mm
•operasi pengecilan
ostium uteri internum
(12M / >)
Idiopatik
•Perbaiki keadaan umum
•Pemberian makanan
sempurna
•Istirahat cukup banyak
•Jangan olahraga & koitus

•Keluarnya hasil •Serviks membesar •Dilatasi serviks dengan

konsepsi dari uterus •Di atas ostium uteri busi Hegar
•Dihalangi ostium uteri eksternum teraba jaringan •Kuretase
Abortus eksternum
Servikalis •Berkumpul dalam
kanalis servikalis
MACAM
DEFINISI DIAGNOSA PENGELOLAAN
ABORTUS
Infeksious : •Anamnesis •Perhatikan
•Abortus keseimbangan cairan
•Infeksi pada organ •Panas tinggi tubuh
genitalia •Tampak sakit & lelah •Antibiotik (pre & pasca
•Takikardia tindakan)
Septik : •Perdarahan •Pembiakan darah &
• (+) penyebaran /vaginam yg berbau getah serviks
Infeksiosus, kuman atau toksin
•Uterus membesar & •Kuretase
ke dalam peredaran lembut •Uterotonika
Septik darah tubuh •Nyeri tekan •Tetanus : injeksi ATS &
(septikemia) atau •Leukositosis irigasi kanalis vagina/
peritoneum uterus dengan H2O2
(peritonitis) Sepsis & syok : ------> histerektomi total
•Lelah
•Panas tinggi
•Menggigil
•TD ↓
 RUBELLA
HERPES SIMPLEX

TORCH
CMV
TOXOPLASMA
TOXOPLASMA
 MANIFESTASI KLINIK
• Inapparent — subklinikal  biasanya asimptomatik
• Apparent (10-20 %) — tidak spesifik
– Generalised tox — flue like illness - demam, fatigue, lemah,
malaise
– Lymphatic tox — demam, generalised lymphadenopathy
(retroperitoneal, liver and spleen enlargement)
– Neurological tox — esefalopati, korioretinitis
– Exanthematous tox — generalised maculopapular
erythramatous patches
– Ocular tox — nyeri di mata, photophobia, blurred vision,
scotoma ("blind spot"), korioretinitis, retinitis, blindness
 TOKSOPLASMOSIS KONGENITAL
• Isolasi positif di plasenta menunjukkan infeksi
neonatus
• Diagnosis prenatal umumnya dilakukan pada
usia kehamilan 14-27 minggu
– Kordosentesis dengan tuntunan USG
– Pembiakan darah janin
– Pemeriksaan tambahan  enzim liver, platelet,
leukosit dan limfosit
 KLASIFIKASI
– Asimptomatik (inapparent)
• 60% of infected
• may suffer from Long Term Sequella up to 90 percent of infected
babies appear normal at birth, 80 to 90 percent will develop
sight-threatening eye infections months to years after birth.
About 10 percent will develop hearing loss and/or learning
disabilities
– Simptomatik
• 40% of infected--About one in 10 infected babies has a severe
Toxoplasma infection that is evident at birth. These newborns
often have severe eye infections, an enlarged liver and spleen,
jaundice (yellowing of the skin and eyes), pneumonia and
other problems. Some die within a few days of birth. Those who
survive sometimes suffer from mental retardation, severely
impaired eyesight, cerebral palsy, seizures and other problems.
• more likely if mother infected in 1st/2nd Trimester
• Severe damage to fetus = stillbirth or abortion
 PENATALAKSANAAN
• DOC : Spiramycin / Pyrimethamine + Sulfadiazine
• Treatment
pyrimethamine (Daraprim) + sulfadiazine
- side effects( skin rashes and leukopenia )
• Spiramycin alone before 26 weeks
– pyrimethamine + clindamycin or dapsone
Clindamycin, a similar drug, is often substituted for sulfadiazine in patients with
sulfa allergy
NB : Pyrimethamine can cause low blood counts in some people. To counter
the possible effects of pyrimethamine on the bone marrow, another drug
called leucovorin (folinic acid) is given along with pyrimethamine
• Prophylaxis
 TMP-SMX - trimethoprim-sulfamethoxazole
• pyrimethamine plus folinic acid
• dapsone + pyrimethamine

• Treatment of Infected Newborns : Pyrimethamine and sulfadiazine  prevent or

reduce the disabilities associated with toxoplasmosis
 RUBELLA

• Dikenal sebagai german measles menyerupai campak, hanya

saja bercaknya sedikit lebih kasar
• Trimester I  kelainan bawaan (sindrom rubella kongenital)
• Kelainan bawaan  defek jantung, katarak, retinitis dan
ketulian
• Infeksi pada trimester I memberikan pilihan untuk aborsi
• Kepastian infeksi dinyatakan pada konversi dari IgM negatif
menjadi positif dan meningkatnya IgG secara bermakna
• Kadar IgM dapat dibuktikan dengan darah tali pusat
 TANDA & GEJALA
• Maculopapular rash
• Lymphadenopathy
• Fever
• Arthropathy (60% kasus)
 FAKTOR RISIKO
Preconception Minimal risk

0-12 weeks 100% risk of fetus being congenitally infected

resulting in major congenital abnormalities.
Spontaneous abortion occurs in 20% of cases.

13-16 weeks deafness and retinopathy 15%

after 16 weeks normal development, slight risk of deafness

and retinopathy
CONGENITAL RUBELLA SYNDROME
Classical triad consists of cataracts, heart defects, and sensorineural deafness.
Many other abnormalities had been described and these are divided into
transient, permanent and developmental.

Transient low birth weight, hepatosplenomegaly, thrombocytopenic purpura

bone lesions, meningoencephalitis, hepatitis, haemolytic anemia
pneumonitis, lymphadenopathy

Permanent Sensorineural deafness, Heart Defects (peripheral pulmonary stenosis,

pulmonary valvular stenosis, patent ductus arteriosus, ventricular
septal defect) Eye Defects (retinopathy, cataract, microopthalmia, glaucoma,
severe myopia) Other Defects (microcephaly, diabetes mellitis, thyroid
disorders, dermatoglyptic abnormalities

Developmental Sensorineural deafness, Mental retardation, Diabetes Mellitus,

thyroid disorder
 DIAGNOSIS

Diagnosis of acute infection

• Rising titres of antibody (mainly IgG)
• Presence of rubella-specific IgM
• ELISA
 Typical Serological Events following acute
rubella infection

Note that in reinfection, IgM is usually absent or only present transiently at a low level
 CMV
• Termasuk golongan virus herpes DNA
• Penularan berlangsung secara:
– Horizontal melalui droplet infection dan
kontak dengan air ludah dan air seni
– Vertikal  proses infeksi maternal ke janin
– Hubungan seksual
 PATOGENESIS
• Infeksi primer ( asimtomatik dan simtomatik)
 infeksi laten disertai multiplikasi virus 
pd individu dng supresi imun krn HIV, obat2
an, atau keganasan  infeksi rekuren
(reaktivasi/reinfeksi)  menekan limfosit sel T
 stimulasi antigenik yg kronis
 Infeksi CMV pada kehamilan
• Kehamilan < 16 minggu  kerusakan yg serius
• Infeksi CMV kongenital : eksogenus ( primer 
ibu hamil dng pola imunologik seronegtif; non
primer  ibu hamil dengan keadaan
seropositif dan endogenus
 DIAGNOSIS
• Diagnosis pranatal
– Dilakukan pada ibu beresiko pada umur kehamilan 20 minggu
– 70% kasus janin # terinfeksi
– Terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi intervensi
jika terapi antiviral tidak memberikan hasil yang memuaskan
– Dilakukan dengan PCR dan isolasi virus dari cairan ketuban
dengan amniosentesis
– USG  oligohidroamnion, polihidroamnion, hidrops non imun,
asites janin, gangguan pertumbuhan janin, mikrosefali,
ventrikulomegali serebral, kalsifikasi intrakranial,
hepatosplenomegali dan kalsifikasi intrahepatik
 PENATALAKSANAAN
– Terapi diberikan guna mengobati infeksi CMV yang
serius seperti retinitis, esofagitis pada penderita
dengan AIDS serta tindakan proflaksis untuk
mencegah infeksi CMV setelah transplantasi organ
– Pengobatan  ganciclovir, foscarnet, cidofivir,
valaciclovir
– Dapat dipertimbangkan terminasi kehamilan
HERPES SIMPLEX VIRUS
Hepatitis dan HIV
 Hepatitis
• Penilaian klinik :
– Demam tinggi yang menetap hingga 2 mgg yang
kemudian diikuti dengan ikterus
– Mual, muntah, pusing, nafsu makan menurun, defisit
cairan, diare
– Pem fisik : nyeri epigastrik dan hepatomegali
– Reaksi imunologik terhadap antigen virus hepatitis
• Transmisi ke janin dapat melalui transplacental,
ASI, dan kontak langsung
 Jenis Resiko Potensial
Virus Ibu anak

• Hepatitis B Hepatitis kronis Antigenemia persisten,

Sirosis hepatis nekrosis hepatis,
neoplasma
hepatoseluler primer
•Hepatitis A Hepatitis berat Hepatitis neonatorum

•Hepatitis C Perlemakan hati Subklinik hepatitis

Tatalaksana • Rawat inap dan tirah baring

• Isolasi pasien, lakukan pem. Serologik
• Diet rendah lemak, tinggi KH dan protein
• Rehidrasi apabila terjadi defisit cairan
• Berikan vit K, glukosa dan curcuma rhizoma
• Penatalaksanan neonatal
• Upayakan partus pervaginam
HEPATITIS B
• Infeksi akut  hepatitis fulminan  mortlaitas ↑ pd ibu dan janin
• Dpt abortus dan PPP k/ g3 pembekuan darah ak/ g3 fungsi hati.
• Jk tjd penularan vertikal  60-90% mjd pengidap kronik VHB dan 30%
mjd Ca hati dan sirosis hati pd 40-60thn kmd k/ pd bayi mslhnya tjd
masa dewasa.
• Fktr predisposisi penularan vertikal
– titer DNA-VHB ↑ pd ibu (mkIn ↑titer mkin ↑ kmgknan bayi
tertular)
– infeksi akut pd Trim III
– Persalinan lama
– Mutasi VHB
• Pencegahan
– hindari hub sex dan pemakaian alat dr pengidap
– Skrining HBsAg pd ibu hamil
– Imunisasi  HBIG + vaksin HB
– vaksinasi HB bg semua tenaga kesehatan
 Infeksi Virus (Virus Hepatitis B)
•Infeksi akut pada •Faktor predisposisi Penanganan:
kehamilan : hepatitis penularan vertikal: •Pada infeksi akut VHB dan
fulminan mortalitas 1.Titer DNA-VHB ↑ ibu hepatitis fulminan persalian
↑ pada ibu dan bayi. 2.Infeksi akut pada tims 3 pervaginam usahakan
3.Persalinan lama dengan trauma sekecil
4.Mutasi VHB mungkin

Ibu : menimbulkan •Pencegahan : •Pada ibu hamil dengan viral

abortus dan 1.Kewaspadaan universal Load ↑ HBIG atau
terjadinya 2.Skrining HBsAg ibu lamivudin pada 1-2 bulan
perdarahan hamil sebelum persalinan.
pascapersalinan  3.Imunisasi •Persalinan sebaiknya
gg. Pembekuan jangan dibiarkan lama,
darah akibat fs. hati khususnya ibu dengan
HBsAg+

Bayi : neonatus tidak •Menyusui bayi tidak

menimbulkan masalah
masalah  dewasa.
HEPATITIS VIRUS
• Dua jenis hepatitis virus penting dalam
pembahasan infeksi pada kehamilan :
– Hepatitis B, dianggap penting karena berpotensi
transmisi vertikal ke janin, maupun transmisi ke
petugas medis
– Hepatitis E, penting karena jenis hepatitis ini
berpotensi berkembang menjadi hepatitis fulminan
(hepatitis berat) bila terjadi pada kehamilan.
HEPATITIS VIRUS
• Patofisiologi
- Terjadi infeksi virus secara kebetulan (co-insidensi)
 lebih sering terjadi
- Sebelum hamil, ibu sudah menderita hepatitis virus
 risiko mortalitas ibu meningkat
• Tanda dan gejala
- sklera berwarna kuning (ikterik)
- BAK berwarna seperti air teh
- Hepatomegali
HEPATITIS VIRUS
• Diagnosis
- SGOT, SGPT dan bilirubin serum
- Pemeriksaan penanda virus
• Prinsip pengobatan pasien hepatitis virus
bersifat suportif, meliputi
– istirahat yang cukup
– pemberian suplemen
– obat anti viral (misal lamivudine pada hepatitis B)
 Infeksi Virus
• Parvovirus
– Dampak pada janin => abortus, hidrop nonimun
• Varisela-Zoster
– Trimester I => korioretinitis, atrofi korteks serebri,
hidronefrosis, kelainan tulang dan kulit
• Virus Hepatitis
– Abortus, perdarahan pasca persalinan
• Demam Dengue
– Kematian janin intrauterin, pada saat persalinan terjadi
trombositopenia
 HIV
Gejala • Gangguan kekebalan tubuh
Transmisi • Dari ibu ke janin
• Transplasenter
• Saat persalinan
• ASI (jarang)
Diagnosis • Pemeriksaan serologik dengan metode ELISA & Western Blot
Pengobatan • Penapisan dilakukan sejak ANC
• Lakukan terapi AZT sesegera mungkin, terutama konsentrasi
virus 30.000 – 50.000 kopi RNA/ ml atau CD4 menurun drastis
• Berikan nutrisi dengan nilai gizi yang tinggi, atasi infeksi
opotunistik
Infeksi HIV dan AIDS
• AIDS adalah sindroma dg gejala penyakit infeksi oportunistik atau
kanker tertentu akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh o/ infeksi
HIV
• Transmisi HIV dari ibu kepada janin dapat terjadi intrauterin (5-10%),
saat persalinan (10-20%), dan pascapersalinan (5-20%).
• Kelainan pd janin  BBLR, bayi lahir mati, partus preterm dan abortus
spontan
• Diagnosis  antibodi virus mulai dpt dideteksi kira2 3-6 bulan
sesudah infeksi. Pemeriksaan konfirmasi menggunakan Western blot
(WB) cukup mahal, sebagai pengganti melakukan 3 pemeriksaan ELISA
sebagai tes penyaring memakai reageb & teknik berbeda.
 Penatalaksanaan
Di RS:
• Rawat pasien di ruang khusus u/ kasus infeksi.
• Berikan Antibiotik IV, Penisilin 10-20 juta IU &
Streptomisin 2 g.
• Infus cairan NaCl fisiologis atau RL disesuaikan
kebutuhan cairan.
• Pantau ketat keadaan umum, TD, denyut nadi, & suhu
badan.
• Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6-8 liter per
menit.
• Pasang Kateter Folley u/ pantau produksi urin.
 KOMPLIKASI
• Perdarahan
– Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus
dari sisa konsepsi atau dengan tranfusi darah.
• Perforasi
– Dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi.
– Jika ada tanda bahaya perlu dilakukan Laparotomi.
• Syok
– Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan dan
karena infeksi berat.
 Kesimpulan kasus
• Pasien mengalami perdarahan saat kehamilan
(abortus imminens)
kesimpulan
 Saran
• Lakukan pemeriksaan penunjang untuk
mencari tahu etiologi ataupun penegakan
diagnosis.