Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

25 MEI 2018

Disusun Oleh :
Made Ngurah Bagus Sapta Nurgita (42170197)

Pembimbing:
dr. M. Zaenuri Syamsu Hidayat, Sp.KF, MSi.Med

Stase Forensik
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
IDENTITAS
• NAMA : Tn. M
• TANGGAL LAHIR : 20-10-1966
• UMUR : 51 tahun
• JENIS KELAMIN : Laki-Laki
• NO RM : 02-05-49-70
• ALAMAT : Karangpule 02/06, Sruweng
• TANGGAL MASUK RS : 26 Mei 2018, Pukul 01.00 WIB
KRONOLOGI
Pada tanggal 26 Mei 2018 pasien datang ke IGD RSMS Pukul 01.00
WIB pagi dini hari. Pasien rujukan dari RSPKU Sruweng Post KLL ganda motor
vs truk sejak 6 jam SRMS. Pasien tertabrak ditikungan saat pulang dari
sawah. Pasien membawa motor sendiri kemudian membawa rumput dan
arit. Pasien sempat pingsan kurang lebih 5 menit dan sadar saat sampai di
RSPKU. Pasien muntah 1 kali berwarna merah dan sempat keluar darah dari
hidung. Pasien masih mengingat kejadiannya. Pasien tidak menggunakan
helm saat mengendarai motor. Mual muntah (+), nyeri kepala (+), kelemahan
anggota gerak (-), Kejang (-). Pasien dibawa ke RSPKU Sruweng oleh warga
yang berada di lokasi kejadian, kejadian terjadi hari Jumat 25 Mei 2018
sekitar pukul 16.30 WIB. Kemudian pasien di rujuk ke RSMS dengan alasan
open fraktur os nasal cedera kepala ringan multiple vulnus laseratum.
SURAT SERAH TERIMA
RUJUKAN
Surat Rujukan Format Isi
Kop surat √ √
Tujuan √ √
Identitas pasien √ √
Anamnesis √ √
Pemeriksaan fisik √ √
Pemeriksaan √ √
penunjang
Terapi √ √
Vital sign terakhir √ √
Peralatan yang √ Tidak tertulis
terpasang dan waktu
waktu pemasangan pemasangan
Alasan rujukan √ √
Penutup √ √
PEMERIKSAAN FISIK
IGD RSMS
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15; E4 V5 M6.
TD : 108/67 mmHg
N : 66 x/menit, regular, kuat angkat
RR : 20 x/menit, regular, simetris
Suhu : 36°C

RSPKU
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36°C
STATUS GENERALIS
• Kepala : Perdarahan (+), Luka (+)
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera non ikterik, pupil
isokor 3mm/3mm
• Hidung : Perdarahan (-), Jejas (-)
• Leher : Kondisi (simetris), jejas (-). Vena jugularis (normal),
kelenjar limfe (normal)
Thoraks
Inspeksi : Dinding simetris, ketinggalan gerak(-), jejas (-)
Palpasi : Fremitus normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara paru vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara jantung :
S1-S2 reguler, murmur (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+), perkusi timpani, hepar/lien tidak
teraba membesar, BU (+), nyeri tekan (-)
Extremitas
• Superior : Akral hangat, Edem (-). Jejas (-), Krepitasi (-), Deformitas
(-)
• Inferior : Akral hangat, Edem (-), Luka (+), Krepitasi (-),
Deformitas (-)
DESKRIPSI LUKA
• Terdapat luka terbuka pada wajah yang sudah
dijahit
• Bentuk luka berupa garis dengan panjang 10 cm
• Tidak ada rembesan
• Tebing luka, dasar luka, jembatan jaringan tidak
dapat diidentifikasikan karena luka telah dijahit
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, daerah di sekitar
luka tidak berwarna kemerahan

KESIMPULAN
Luka iris/sayatan yang telah terjahit dan
tertutup kasa akibat trauma tajam
• Terdapat luka terbuka pada kepala belakang
bagian kiri yang sudah dijahit
• Telah dijahit 3 jahitan
• Bentuk luka berupa garis yang tidak lurus dengan
panjang 2 cm
• Tidak ada rembesan
• Tebing luka, dasar luka, jembatan jaringan tidak
dapat diidentifikasikan karena luka telah dijahit
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna
kemerahan dan teraba basah

KESIMPULAN
Luka Robek yang telah terjahit dan
tertutup kasa akibat trauma tumpul
• Terdapat sebuah luka terbuka pada kaki kiri yang
sudah dijahit
• Telah dijahit 5 jahitan
• Bentuk luka berupa garis dengan panjang 4 cm
• Tidak ada rembesan
• Tebing luka, dasar luka, jembatan jaringan tidak
dapat diidentifikasikan karena luka telah dijahit
• Batas tidak tegas, tepi tidak rata, daerah sekitar
luka tidak berwarna kemerahan dan teraba basah

KESIMPULAN
Luka robek yang telah terjahit dan
tertutup kasa akibat trauma tumpul
Terdapat sebuah luka tertutup pada
kaki kiri
• Berbentuk lingkaran tidak beraturan
• Diameter = 1 cm
• Batas atas 14 cm di bawah garis mendatar yang
melewati lutut bagian atas
• Batas bawah 13 cm di bawah garis mendatar yang
melewati lutut bagian atas
• Batas kanan 1 cm disebalah kiri garis tengah lutut
• Batas kiri 2 cm di sebelah kiri garis tengah lutut
• Batas tidak tegas
• Tepi tidak rata
• Permukaan berwarna kemerahan

KESIMPULAN
Luka lecet akibat trauma tumpul
HASIL LABORATORIUM

KIMIA DARAH

Hasil Rujukan
Usia 23,3 mg/dl 10-50
Creatinin 0,86 mg/dl 0,8-1,4
Gula darah sewaktu reagen 111 mg/dl 70-120
SGOT 51 U/I Lk= 0-50 Pr=0-35
SGPT 36 U/I Lk=0-50 Pr=0-35
HEMATOLOGI
Hasil Rujukan
Darah rutin - -
Hemoglobin 12,0 g/dl Lk= 13,2-17,3 Pr= 11,7-15,5
Leukosit darah 13.800 /mm3 LK= 3.800-10.600 Pr=3.600-11.000
Trombosit darah 296.000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit 38 % Lk=40-52 Pr=35-47
Gol-darah A

IMUNOSEROLOGI

Hasil Rujukan
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Foto Thorax AP
- Tampak adanya hiperlusensi avaskuler
pada hemithorax dektra disertai
dengan collapse line
- Tampak adanya Fraktur Costae 2 Dextra
et sinistra
- Jantung normal
- Diagfragma Intak
- Tidak ada Deviasi trakea dan
mediastinum
- Sudut costophrenicus lancip

Kesan : Pneumothorax dextra


Foto Rontgen
Cranium proyeksi AP,
Lateral, PA

- Tidak ada garis fraktur pada os


calvaria, macilofacial, maupun
vertebra yang terlihat
- Tampak adanya soft tissue
swelling pada regio
temporoparietal
DIAGNOSIS
• CEDERA OTAK RINGAN
• CLOSED FRAKTUR INKOMPLIT COSTAE 2 BILATERAL
• VULNUS LASERATUM DIREGIO FACIALIS
• VULNUS LASERATUM DIREGIO TEMPOROPARIETAL SINISTRA
• VULNUS LASERATUM DIREGIO CRURIS SINISTRA
• VULNUS EXCORIATUM DI REGIO CRURIS SINISTRA
TERAPI
RSPKU IGD RSMS
• O2 4 LPM NK
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Head up 30
• Balut tekan • 02 4 LPM NK
• Cefotaxim dosis 1 gram • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Citicolin dosis 500 gram • Inj Antrain 2 X 1A (IV)
• Ketorolac dosis 1 ampul
• Ondansentron dosis 1 ampul • Inj Ranitidin 2 X 50 mg (IV)
• Asam traneksamat dosis 500 mg
• ATS dosis 1500
Kesimpulan
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari kamis, 26 Mei 2018
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn.M, jenis kelamin laki
laki, usia 51 tahun.
Didapatkan :
• Luka irisan/sayatan akibat trauma tajam pada wajah bagian kanan
• Luka robek akibat trauma tumpul pada kepala belakang sebelah kiri
• Luka robek akibat trauma tumpul pada kaki kanan
• Luka lecet akibat trauma tumpul pada paha kanan
• Fraktur inkomplit costae 2 bilateral
• Suspek pnemothorax pada paru-paru bagian kanan

Keadaan tersebut di atas dapat mengganggu aktivitas untuk sementara waktu (±3minggu)
dan tidak dapat diharapkan untuk sembuh sempurna.
TERIMA KASIH