TUBERCULOSIS

__________________
NOSOCOMIAL
MDR
XDR
Dra Yolanda Sanchez Barrueto
Medico Infectologo
10 de Marzo del 2015
Hospital Santa Rosa
CASO CLINICO
• Paciente varon, 30años
• Diagnostico VIH : hace 8 años
• Abandono de TARGA hace 2 años
• Ahora :
• CD4 20
• SAT (+)
• SR > 15 días
• Sudor nocturno
• Disnea
• Baja de peso
• Lesiones violáceas redondeadas en brazos y cara : D/C Sarcoma de Kaposi
• Muguet oral (+) : D/C Candidiasis oral
TUBERCULOSIS (TB)

•Enfermedad infecciosa muy común

•Causa muy frecuente de muerte nivel
mundial.
•TB causada por Mycobacterium tuberculosis
•Afecta cualquier parte del cuerpo,
****Pulmones (principalmente)
www.cdc.gov/mmwr 2009
 T
B
T T
B
T
B
TOS T
B
B

T
T B T
B B
T T
B B
T T T
B B B
T
B
T
B
TB T
T
B

T
B
PULMONAR B
T
B
T
T
B
T
CON TOS T
B
B

B T
B

NO
INFECTED

INFECTED

MAYORIA

TB
LATENTE TB
:NO LATENTE
CONTAGIA SIN TX
ASINTOM
5-10%
PROGRESAN
ISONIAZIDA
9 MESES
PREVENIR INMUNOSUPRESION
www.cdc.gov/mmwr 2009
TUBERCULOSIS (TB) : A NIVEL MUNDIAL
•2 BILLONES (1/3) : LATENT M.
TUBERCULOSIS INFECTION(LTBI)
•9 MILL : ENFERMEDAD TB CADA AÑO
•2 MILL : MUERTES X TB CADA AÑO
• TB :CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN
paciente con VIH
www.cdc.gov/mmwr 2009
CUADRO CLINICO

• TOS
• FIEBRE CUALQUIERA DE LOS 4
• SUDOR NOCTURNO
• PERDIDA DE PESO
SENSIBILIDAD : 80%

n engl j med february 21, 2013


• PRIMOINFECCION EN VIH :
TB PULMONAR SIMILAR A VIH(-)
• CD4 < 75 :
• SIGNOS PULMONARES
AUSENTES
• TB DISEMINADA :
• FIEBRE CRONICA,
• AFECTACION DE ORGANOS,
• MUERTE.
CD4 < 200 : ATIPICA
• INFILTRADOS,
• DERRAME,
• ADENOPATIAS HILIARES,
• TB EXTRAPULMONAR EN 50%
• COINFECCION TB - VIH:
• SUBCLINICA
• BACILOSCOPIA (-)
• RX TORAX : SIN ALTERACION
• CULTIVO (+)
• EN 10% DONDE TB ES ENDEMICA.
TB NOSOCOMIAL
• Riesgo de transmisión Nosocomial de la TB entre
el personal de salud (PS).

• Que se extiende a pacientes y visitantes del

hospital.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.

TB NOSOCOMIAL
• El riesgo de contraer la infección y enfermar,
• Se debe a : su permanencia, en el Establecimiento de Salud

• PERSONAL PROFESIONAL
• NO PROFESIONAL
• NOMBRADO
• CONTRATADO
• RESIDENTE
• INTERNO
• ESTUDIANTE
• PRACTICANTE
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TB NOSOCOMIAL
• MAYOR RIESGO :
• SALAS DE HOSPITALIZACION
• EMERGENCIA

• TIPO DE LABOR
• GRUPO OCUPACIONAL Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.
TB NOSOCOMIAL
• Inhalación de partículas de secreciones respiratorias
suspendidas en el aire, “núcleos de gotitas”,
que tienen un diámetro de 1 a 5 micras.

• Generadas por personas con :

• TB pulmonar o laríngea,
• al toser, estornudar, hablar o cantar

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.

TB NOSOCOMIAL

• Gotitas : escaso peso, pequeñas pueden permanecer

suspendidas en el aire por horas o ser
transportadas por las corrientes de aire
hacia otros ambientes hospitalarios

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TB NOSOCOMIAL
•Es importante recalcar que la
transmisión del Mycobacterium
tuberculosis se produce exclusivamente
por vía aérea y no por contacto con
objetos como ropa, mandilones o
cubiertos
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TB NOSOCOMIAL

• Las personas con TB Latente (TBL) están

infectadas, “no enfermas” por lo tanto, se
encuentran clínicamente, asintomáticas y no
transmiten la TB .
• La TBL se demuestra a través de una prueba de
intradermorreacción positiva (PPD+)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.
TB NOSOCOMIAL

•El riesgo de infección del personal de salud

depende primordialmente de la
concentración de gotitas infecciosas en el
aire y del tiempo de exposición frente a
pacientes con tuberculosis pulmonar con
frotis positivo
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TB NOSOCOMIAL : Problemas enfrentados
• ELEVADA INCIDENCIA TB EN LA COMUNIDAD.

• LOS LABORATORIOS NO REALIZAN BK LAS 24 HORAS

• PASAR INADVERTIDOS PACIENTES BACILIFEROS

HOSPITALIZADOS EN AREAS COMUNES DURANTE
MUCHOS DIAS
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TB NOSOCOMIAL : MEDIDAS DE
PROTECCION RESPIRATORIA

•USO DE RESPIRADORES N-95 :

PERSONAL DE SALUD

•USO DE MASCARILLAS : PACIENTES.

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TB NOSOCOMIAL : RESPIRADOR N - 95

• Los respiradores están diseñados para proteger al personal, de la

inhalación de gotitas infecciosas; para este fin disponen de un filtro
que brinda, de acuerdo con el tipo y fabricante, diferentes niveles de
eficiencia de filtración, tenemos así respiradores con 95, 99 y 99,7%
de eficiencia de filtración.

• En general, los respiradores N95 son los adecuados para proteger a

los trabajadores de la exposición al M. tuberculosis

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TB NOSOCOMIAL : RESPIRADOR N - 95

• AJUSTAR EL RESPIRADOR A LA CARA

• EVITAR FUGA POR LOS BORDES

• EL VELLO O BARBA IMPIDE EL USO ADECUADO DE LOS

RESPIRADORES.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.

TB NOSOCOMIAL : RESPIRADOR N - 95

• El respirador es de uso obligatorio por todo

el PS que permanezca, por algún motivo, en
las áreas de alto riesgo de transmisión,
incluyendo al personal de limpieza, de
mantenimiento de equipos, otros pacientes
y sus familiares.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.
TB NOSOCOMIAL : MASCARILLAS

• Mascarillas simples o cubrebocas quirúrgicos,

• no tienen el filtro especial que se encuentran en los respiradores
• Su función principal es atrapar las gotitas generadas por el paciente, y
así evitar la propagación de los bacilos, desde la persona que la tiene
puesta, hacia los otros.

• En TB BK positivo, aunque también es importante su uso en

sintomáticos respiratorios o con sospecha de TB
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.
TB RESITENTE

•En los Establecimientos de Salud de solo

Lima y Callao :
TB Drogo Sensible : 58%
TB MDR : 82%
TB XDR : 93%, del país.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.

 Caso de tuberculosis según sensibilidad a
medicamentos anti-TB por pruebas convencionales

• a. Caso de TB pansensible: Caso en el que se demuestra sensibilidad

a todos los medicamentos de primera línea por pruebas de
sensibilidad convencional.
• b. Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR): Caso con resistencia
simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales.
• c. Caso de TB extensamente resistente (TB XDR): Caso con
resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona
y un inyectable de segunda línea (amikacina, kanamicina o
capreomicina) por prueba rápida molecular o convencionales.
NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01
 Caso de tuberculosis según sensibilidad a
medicamentos anti-TB por pruebas convencionales
• d. Otros casos de TB drogoresistente: Caso en el que se demuestra
resistencia a Medicamentos anti-tuberculosis sin cumplir criterio de
TB MDR. Pueden ser:
• TB monorresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una Prueba de
Sensibilidad (PS) convencional, resistencia solamente a un medicamento anti-
tuberculosis.
• TB polirresistente: Caso en el que se demuestra, a través de una PS
convencional, resistencia a más de un medicamento anti-tuberculosis sin
cumplir criterio de TB MDR.

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

TB RESITENTE
• En el Perú, el primer caso de TB XDR fue notificado en el año
1999, desde entonces, hasta agosto de 2008 se han notificado 186
casos acumulados; de ellos, 85% se concentra en los distritos de
La Victoria,
Lima Cercado,
San Martín de Porres,
San Juan de Lurigancho,
Ate,
Santa Anita y
El Agustino

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(3): 364-69.

DIAGNOSTICO

1. DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
2. DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLOGICO

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01
 DIAGNOSTICAR LA IDENTIFICAR
DIAGNOSTICO ENFERMEDAD MICOBACTERIA : R - S

BACTERIOLOGICO CLINICO-RX

PRUEBAS DE
BACILOSCOPIA = FROTIS = BK CULTIVO
SENSIBILIDAD
PRUEBAS DE
*Coloracion : Z-N CONVENCIONALE
SENSIBILIDAD
(Ziehl-Neelsen ) S(PS) :
MEDIO SOLIDO MEDIO LIQUIDO RAPIDA (PS) :
*Muestras : Esputo ------------------
------------------
*Muestras:Extrapulmonar *AGAR EN PLACA
*MODS
(APP) : 1L, 2L
*GRIESS
*Lowenstein-Jensen MGIT MODS *MGIT
*Ogawa *EN
*Agar 7H10 *MOLECULAR
LOWENSTEIN-
JENSEN (LJ) : 1L
• PARA DX :
• BK(-), RX ANORMAL
• MUESTRAS PAUCIBACILAR
• MUESTRAS EXTRA-PULMONARES : TEJIDO- DETECTA TB
FLUIDO MDR
• PARA CONTROL :
• PERSISTE BK+, DESPUES DEL 2do MES 1L
• CADA MES : EN TB RESISTENTE
• PS INDIRECTA : MUESTRAS PULMONARES Y NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01
EXTRAPUL
 PS DE RAPIDA
MODS GRIESS MGIT DE SONDAS DE ADN
fenotipica fenotipica fenotipica molecular
Microscopic Prueba Mycobacterium Growth Indicator Tube AL ANALIZAR 2L, DETECTA TB – XDR :
Observation Nitrato *TB-MDR MULTITRATADA
Drug Reductasa *FALLA A 2L
Susceptibility *CONTACTOS DE TB - XDR

TAMIZAJE DIRECTO INDIRECTO DETECCION DETECCION

TB - P TB – EXTRAP TB - R DIRECTA INDIRECTA

ESPUTO ESPUTO C(+) C(+) C(+) ESPUTO C(+)

TB-P BK(+) TB-P BK(+) ESPUTO • ASPIRADOS : • < 15 a TB-P BK(+) TB – P
BRONQ-GAS • DE SALUD
TB-P BK(-) • TB – VIH
TB - EXTRAP
• FLUIDS : NO • TB - DB
SANGRE,ORINA • TB - SNC
• TB - CA
• TB - IRA
R:H-R R:H-R TB – R : 1L R:H-R R:H-R

7 – 14 dias 14 – 28 dias 4 – 12 dias 3 dias = 72 horas

 PS CONVENCIONALES
AGAR EN PLACA (APP) LOWENSTEIN – JENSEN (LJ)
PARA 1L Y 2L PARA 1L
C (+) C (+)
INDICACIONES: INDICACIONES :
 PS RAPIDA O CONVENCIONAL DE 1L : TB – EXTRA P : C(+)
RESISTENCIA A : H y/o R (TB-MDR) TB – P : C(+) BK(-)
DONDE NO EXISTA : MODS -MOLECUL
 TB – R CON 2L + MALA EVOL CLIN-BAC

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

TRATAMIENTO
NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01
PS RAPIDA

PS
CONVENCIONAL

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01
TRATAMIENTO

•TB SENSIBLE •TB RESISTENTE

CON VIH MDR
SIN VIH XDR
 TB SENSIBLE
SIN CON
VIH VIH

MILIAR
PULMONAR
EXTRAPULMONAR
EXTRAPULMONAR
(SNC, OSTEOART)

MENINGITIS, PERICARDITIS, MILIAR : 1 FASE : Lunes a Sabado

1 FASE : L a S PREDNISONA : 1-1,5 mg/kg/dia x 2-4 sem
2 FASE : L-M-V ó M-J-S (luego cada semana : - 30% hasta stop) 2 FASE : L a S

DOSIS
H
R
IGUALES
1 FASE
2 FASE NTS N° 1O4
MINSAI/GSP V.01
MDR / XDR : ESQUEMAS INDIVIDUALIZADOS
• MDR : Consultor – Comité Regional de Retratamiento

• XDR : UNET – Comité Nacional

• Según resultados de PS 1L y 2L

• Incluir >= 4 drogas 2L (Sensibles o nunca indicados) : 1 Quinolona y 1 Inyectable de 2L

• Pirazinamida : potencial beneficio clínico.

• Etambutol : Si es Sensible

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

MDR / XDR : ESQUEMAS INDIVIDUALIZADOS

•XDR :
Usar el 5to grupo solo en casos de XDR en quienes no se puede
elaborar régimen efectivo con el resto.

Iniciar tx Hospitalizados en >= 2m en UNET (Unidad Especializada

en TB).

Drogas parenterales : CATETERES SUBCUTANEOS DE LARGA

DURACION.

Al Alta del UNET : Continuar el tratamiento en adecuadas

Instituciones, control de infecciones.

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01

TRATAMIENTO INICIO DURACION MONITOREO

• DR : BASAL-1M-2M-FINAL
• BK : MENSUAL OBLIGATORIO
• 24 HORAS • PULMONAR-EXTRAPUL : 6 M • SI AL FINAL FASE1 : BK(+),
POSTERIORES ENTONCES…
AL DX
TB • MILIAR-OSTEO-SNC : 12 M PS RAPIDA : H – R
SENSIBLE (C) ESPUTO : +, REPETIR C/M
• ASEGURAR PROLONGAR 1F, HASTA
ESPUTO PARA • TB – VIH : 9 M (2 de la 1era RESULTADO DE PS RAPIDA
PS
y 7 de la 2da fase) • ALTA : BK – C CONTROLES

 GUIADA X CONVERSION DE (C)

• MEDICO : MENSUAL
• CONSULTOR : C / 3M
 TB MONO Y POLIRRESISTENTES : 9-18 M • BK : MENSUAL
• NO > 14 DIAS  MDR >= 18 M • C : MENSUAL
TB
DESPUES DEL  XDR >= 24 M, DURACION INDIVIDUALIZADA • ALTA : 6 CONTROLES MENSUALES
RESISTENTE
DX. MEDICO TRATANTE
 PROLONGACION > 24 M, AUTORIZADA X
CRER

NTS N° 1O4 MINSAI/GSP V.01