dr Ade

dr Alvin K
 Rawat Inap Rawat Jalan Total
Bedah 2 2 4
Non Bedah - - -
Kebidanan - - -
Anak 1 - 1
Total 3 2 5
No Nama Usia Diagnosa
1 Tn. F 33 Trauma Tumpul Thorax (28 jam SMRS)
2 An. N H 17 Trauma Tumpul Supra Simfisis
No Nama Usia Diagnosa
1. An. J M G 7 Closed Fracture Metaphysis Proximal
Tibia-Fibula (D)
2. Tn. S 47 Vulnus Punctum a/r Femoral (D)
3. An. A G 20 bln Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
Closed Fracture Metaphysis
Proximal Tibia-Fibula (D)
Keluhan Utama Rujukan dr RSE dengan fraktur tibia-fibula
Riwayat Penyakit Pasien datang ke IGD dirujuk dari RSE degnan
Sekarang fraktur tertutup tibia-fibula, post KLL 5 jam
SMRS. Sebelumnya ditabrak mobil dari arah
belakang dengan kecepatan sedang saat
sedang dibonceng dengan sepeda motor
dalam keadaan berhenti. Sepeda motor
terjatuh ke arah kanan dan kaki kanan pasien
tertimpa sepeda motor. Muntah (-), pingsan (-
), kejang (-), nyeri perut (-), sesak (-),
benturan di daerah lain (-). Luka lecet di
bagian pergelangan kaki kanan. Riw Imunisasi
Tetanus (+)
RPD: -
RPO:-
 A: Clear, Bicara spontan, Bahu-leher-Kepala
tidak ditemukan jejas
 B: Clear, RR: 20x/m, Gerak nafas simetris, SP:
Vesiculer kanan=kiri SpO2: 100%
 C: Clear, PR: 88x/m, t/v cukup, TD: 110/70
mmhg, Bleeding (-)
 D: AVPU: Alert, GCS 15. Status Neurologis
DBN
 E: VE a/r Ankle (D) 1x1 cm
Kesadaran Compos TD 110/70 mmHg Suhu 37 C
Mentis Nadi 88x/menit RR 20x/menit
BB: 29 kg SpO2 100%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm, jejas (-)
Leher tidak ditemukan kelainan
Thorax I: Simetris Fusiformis, Jejas (-), Gerak nafas
simetris
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Normal, Reg, Gallop(-),
Murmur (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
P: Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Abdomen Datar, Simetris, Supel, timpani
Nyeri tekan (-), BU (+) Normal
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-),
 L: Terpasang Bidai Melewati 2 Sendi pada
Extremitas bawah (D). Deformitas (-), Tampak
VE 1x1 cm a/r ankle (D)
 F: Nyeri Tekan (+) a/r Cruris Proximal tepat
dibawah Genu (D). Nyeri Tarik sumbu (+),
NVD: DBN. SatO2 seluruh jari kaki kanan: 98-
100%
 M: ROM aktif dan pasif sendi genu terbatas
Fx Epyphisis-
Metaphysis
Proximal Tibia-
Fibula (D)
Salter-Harris Type II
 Closed Fracture Metaphysis Proximal Tibia-
Fibula (D)
 RL 500 cc + Vitamin B complex 1x di IGD

 Konsul dr. Jorianto, SpOT

 IVFD Dextrose 5% 100 cc + Na Metamizole
300 mg/ 8 jam
 Rencana pemasangan Cast di OK
Vulnus Punctum a/r Femoral (D)
Keluhan Utama Luka pada paha kanan
Riwayat Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka di
Sekarang paha kanan 30 menit sebelumnya pasien
terjatuh dari ketinggian 2-3 meter saat
sedang memperbaiki atap rumah, terjatuh ke
air kemudian kaki kanan tertusuk besi,
panjang besi yang masuk kira-kira 7 cm.
pingsan (-), kejang (-), muntah (-), ingat
kejadian, sesak (-), nyeri perut (-), luka di
bagian lain (-). Riw Imunisasi tetanus tidak
jelas.
RPD:-
RPO:-
 A: Clear, Bicara spontan, Bahu-leher-Kepala
tidak ditemukan jejas
 B: Clear, RR: 22x/m, Gerak nafas simetris, SP:
Vesiculer kanan=kiri SpO2: 100%
 C: Clear, PR: 80x/m, t/v cukup, TD: 120/80
mmhg, Bleeding (-)
 D: AVPU: Alert, GCS 15. Status Neurologis
DBN
 E: Vulnus Punctum 2x1x7 cm a/r femoral (D)
Kesadaran Compos TD 120/80 mmHg Suhu 37 C
Mentis Nadi 88x/menit RR 24x/menit
VAS: 3 SpO2 98%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm
Leher Trakea medial, tidak ditemukan kelainan
Thorax I: Simetris Fusiformis, Jejas (-), Gerak nafas
simetris
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -
BJ: S1S2 (+) Normal, Reg, Gallop(-), Murmur
(-)
P: Sonor kedua lapangan paru
P: Nyeri tekan (-), SF kanan = kiri
Abdomen Datar, Simetris, BU (+) Normal, timpani
,Supel,Nyeri tekan (-), Defans (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, Edema (-)
 Extremitas Bawah (D)
 L: Tampak Vulnus Punctum 2x1x7 cm a/r
Femoral (D), deformity (-)
 F: Nyeri tekan (+) terbatas pada bagian luka,
Nyeri Tarik sumbu (-), Nyeri ketok sumbu (-),
NVD: DBN
 M: ROM Aktif dan Pasif dalam batas normal.
 Vulnus Punctum a/r Femoral (D)
Wound Toilet
IVFD RL + Vitamin B Complex 1x (IGD)

Co. dr. Fredy, SpB

Cefoperazone 2 x 1 gr (iv) Skin Test
Dexketoprofen Trometamol 50 mg dalam NaCl 0,9%
100 cc/8 jam
IVFD RL/8 jam
Ranitidine 3 x 50 mg (iv)
ATS 1500 IU (im)
 S: Mencret 5-6x/hari sejak 5 hari ini. Isi cair>ampas,
lendir-darah (-). Muntah tiap kali makan, isi apa yang
dimakan dan diminum. Minum (+) sedikit-sedikit.
Demam (+) 5 hari ini, sudah tidak demam sejak 1
hari yang lalu, sebelumnya berobat ke poli anak RSBP
dengan dr. Rudi, SpA 1 hari yang lalu. Penurunan
kesadaran (-)
 O:
 Sens: CM, menangis kuat HR: 142x/m
 RR: 30x/m T: 36,9C
 Mata Cekung (-), Air mata (+), Minum (+), Turgor Baik, CRT
<2s.
 Peristaltik (+) meningkat.
 Hb: 10,5 g/dl
 Ht: 31.0 g%
 Leu: 15.100/uL
 Plt: 545.000/uL
 A: Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
 P:
 Konsul dr. Rudi, SpA
 IVFD Ring As 10 gtt/1’ Macro
 Probiotik Sachet 2 x 1 (po)
 Zinc Syrup 1 x 20 mg (po) -> TAP
 Ganti Zinc Tablet 1 x 20 mg (po)
 Oralit 50 cc Tiap x muntah-mencret.