Anda di halaman 1dari 38

INSTRUMEN

MANAJEMEN RISIKO

1. SEVERITY ASSESSMENT
2. ROOT CAUSE ANALYSIS

3. FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS


4. RISK REGISTER
1
Tools untuk risk analysis

1. Severity assessment
2. Root Cause Analysis
3. Failure mode and effect analysis 2
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko
:
Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
3
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability
1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
Severity
4. Low risk
(Dampak)
Extreme
Major
Moderate
Minor
4
Minimal
Dampak Risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Minimal Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek
•Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psi
kologis atau intelektual (reversibel. Tdk ber
hubungan dengan penyakit
•Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor •Cedera luas/berat, mis: cacat, lumpuh
•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikol
ogis atau intelektual (ireversibel), tidak ber
hubungan dengan penyakit
5 Ekstrem Kematian yang tidak berhubungan denga
n perjalanan penyakit
5
6
7
8
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TIN hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sa
GGI) mpai ke Direktur RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 ha


(TINGGI) ri, kaji dengan detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana


(SEDANG) (PDCA) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahay
a & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana


(RENDAH) (PDCA) paling lama 1 minggu diselesaikan denga
n prosedur rutin 9
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

10
Langkah RCA
1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadi
an
2. Pelajari kejadian
3. Analisis sebab,
4. Menyusun rencana tindakan, dan
5. Melaporkan proses analisis dan tem
uan.
11
2. Mempelajari kejadian
1. Menentukan masalah,
2. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
3. Melakukan wawancara,
4. Meneliti lingkungan kejadian,
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawal
i (trigger) 12
 Melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang i
kan untuk mengetahui kegiatan atau ko
ndisi yang menyebabkan timbul kejadian,
 Lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadia
n atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan

13
 Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1.Faktor manusia: kelalaian, incompetence, s
istem pengelolaan sumber daya manusia
termasuk reward system
1. Sistem breakdown (mati), system failure
(gagal), system incapability (tidak kapabe
l)
2. Sistem pengendalian
3. Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
 Rumuskan pernyataan akar masalah
14
Root Cause Masalah

Root cause

15
Pasien koma akibat
Contoh pohon masalah kelebihan dosis

Pasien minum obat


Human factors
Dg dosis berlebih

Petugas salah
Psien tidak paham mengambil
Kalau dosis salah Salah obat dg dosis Petugas tdk
pelabelan yang tinggi memverifik
Petugas salah obat asi dosis
menulis
Paisen tdk paham
frekuensi
Frekuensi minum
minum obat
Petugas
obat tidak
pada label
kompeten
Petugas tidak obat LASA tidak
Petugas tidak melakukan diatur sesuai dg
memberi tahu klarifikasi
frekuensi
ketentuan
frekuensi minum obat
system
Penulisan
resep tidak Belum ada
jelas Belum ada prosedur
kebijakan dan
penataan obat
prosedur
pelayanan obat
KTD
1 Masalah Pasien minum obat dengan dosis berlebih

2 Mengapa ? Petugas salah mengambil obat dengan dosis


yang lebih tinggi

3 Mengapa ? Obat LASA diambil oleh petugas farmasi


tanpa verifikasi

4 Mengapa ? Obat LASA belum ditata sesuai ketentuan


obat LASA

5 Mengapa ? Petugas tidak paham cara pengaturan obat


LASA

6 Mengapa ? Belum ada prosedur penataan obat LASA


Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
obat salah orang

Petugas tidak
Human error Petugas mengambil Petugas tdk lakukan
Lakukan identifikasi saat identifikasi saat ambil
menyerahkan obat
set obat yg salah
obat

Dua set obat dengan


label nama sama
Petugas
Menyiapkan dua set obat dg
label nama sama
Petugas tdk
Petugas tidak
paham prosedur Human Dokter meresepkan
Melakukan
penyampaian factor dengan identitas
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg Belum ada prosedur baku
tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm
Kompeten kebijakan danSystem
Menyerahkan proses penyiapan dan
SOP peresepan
obat penyampaian obat
Susun rencana tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk menga
tasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat d
iterima oleh pihak yang terkait dengan kejadi
an.
2. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar pe
nyebab kejadian dan pengukuran untuk meni
lai efektifitas tindakan terhadap akar penyeba
b
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan da
lam organisasi 20
Catat dan laporkan
1. Catat proses dan alat yang diguna
kan
2. Biaya yang dibutuhkan
3. Ringkasan kejadian
4. Proses investigasi dan analisis
5. Temuan
21
Memahami penyebab kejadian
1. Kegagalan aktif: pelanggaran yang seng
aja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten: breakdown dari proses a
tau sistem:
1. Kurangnya pendidikan
2. Gagal mengikuti prosedur
3. Alat yang rusak
4. Disain yang tidak tepat, dsb
22
Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu sistem
agar minimal risiko, maka
lakukan FMEA

23
Failure Mode and
Effect Analysis

24
Why does it always
seem we have plen
ty of time to fix ou
r problems, but ne
ver enough time to
prevent the proble
ms by doing it righ
t the first time?

25
Apakah FMEA
 Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu pro
sedur secara rinci, dan mengenali model-mod
el adanya kegagalan/kesalahan pada suatu pro
sedur, melakukan penilaian terhadap tiap mod
el kesalahan/kegagalan, dengan mencari peny
ebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagala
n/kesalahan, dan mencari solusi dengan melak
ukan perubahan disain/prosedur

26
Langkah-langkah
1. Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat d
alam suatu proses
2. Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
pada tiap tahap
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tia
p model kesalahan/ kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk
tiap model kesalahan/ kegagalan
27
Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
1. 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
2. Kegawatannya (severity): (SV)
1. 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut 28
Modus- Penyeba Akibatny Kemung Tingkat k Kemuda Risk Prio Solusi Indikator
modus k b terjadi a kinan ter epataha han dide rity Num untuk m
egagalan nya jadinya ( n (S= Sev teksi (D= ber(RPN) engukur
/kesalah O= Occu erity) Detectab RPN = O keberhas
an rrence) ility) xSxD ilan dari
solusi

29
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat berb Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
ahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelan
8 ggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelaya
nan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang denga
n tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebab
kan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ula
ng yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan p
5 elanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dir
3 sampai sedang asakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ri
ngan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari ad
anya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak b
erakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
30
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terja Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dinya dapat dipasti
kan
9 Hampir tidak dapa Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
t dihindarkan

8 Kemungkinan terja Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 dai sangat tingggi

6 Kemungkinan terja Kesalahan terjadi sekali sebulan


5 di tinggi sedang

4 Kemungkinan terja Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 di sedang
2 Kemungkinan terja Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
di rendah
1 Kemungkinan terja Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan t
di amat sangat ren erakhir terjadi
dah
31
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untu Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesala
k diketahui han
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyel
8 uruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual ata


6 u tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehing
ga ketahuan karena kebetulan
Berpeluang sedang unt Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tid
5 uk diketahui ak otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untu Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak o
3 k diketahui tomatis
2 Berpeluang sangat ting Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
gi untuk diketahui

1 Hampir dipastikan untu Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses unt
k diketahui uk mencegah kesalahan 32
Menetapkan “cut off point”denga
n Pareto
 Urutkan failure mode dengan nilai RPN
dari yang tertinggi ke yang terendah
 Hitung persentase kumulatif

 Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan


80 %, maka pada nilai kumulatif 80 % te
rsebut kita tetapkan sebagai “cut off poi
nt”
33
Contoh
Modus kega RPN Kumulatif Persentase
galan/kesal Kumulatif
ahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %


Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160


Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2


34
Menentukan area prioritas
Area/unit High High cos High vol Problem Total Urutan
kerja risk t ume Prone Priorita
s
Gawat dar 10 7 4 4 25 III
urat
Rawat jala 5 5 8 4 22 VI
n
Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratori 9 8 8 4 29 II
um
Rawat ina 6 7 5 6 24 IV
p
Pendaftara 6 4 8 5 23 V 35
36
Bahan bacaan
 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
 American Society for Health Care Risk Management, Risk Managem
ent Handbook, 2004
 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Eve
nt Management Program Overview, August 2003
 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffi
c management, 2003.
 Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Ev
ent, May 2003
 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ,
May/June 2005
 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission,
2000
 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in
Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improve
ment, Vol 28, No.6, June 2002.
37
Pengertian
 Risk Management merupakan
proses mengenal, mengevaluas
i, mengendalikan, meminimalk
an risiko dalam suatu organisas
i secara menyeluruh (NHS)

38