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Situación de la Perinatología en el Perú y en el

ámbito regional
Dr. DANIEL ALEJANDRO LOZANO MORENO - NEONATÓLOGO
dlozano@continental.edu.pe
SITUACION PERINATAL
EN EL MUNDO
ENDES: TMP - 16 x mil nacidos vivos (2009)
15 x mil nacidos vivos (2014).

Lawn, McCarthy, Rae. The healthy newborn (2000).


Mortalidad perinatal en el mundo
1983, 1995, 2000.

62
50
42
21
13 7

África Asia Oceanía LA y Europa Norte


Caribe América
Neonatal and Perinatal Mortality. Country, Regional and Global Estimates
OMS 2006
Distribución relativa de la mortalidad neonatal
precoz por País

World Health Organization, World Health Report 2005.


Muertes materno-infantiles, por año, en ALC

Mortalidad
Perinatal, 1995
483,000 muertes
Neonatal Posnatal
Mortalidad
187,074 146,987 Infantil ,1999
334,061 muertes
Mortalidad 1-4 años., 1999
154,366 muertes

Mortalidad Materna, 2002


23,000 muertes

0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000

Numero de muertes por año


Riesgo de Morir en ALC comparado con Estados Unidos y Canadá

Riesgo Relativo

Mortalidad Infantil 3-5

Mortalidad Materna 35
Razón de Mortalidad Materna (x 100 000 NV)
América Latina, 2005.
U SA 8.9
C hi l e 13.4
C o st a R i ca 30.5
C ub a 38.5
A r g ent i na 43.6
V enez uel a 57.8
M éxi co 65.2
P anamá 68
B r asi l 73.1
R - D o mi ni cana 75.3
E cuad o r 77.8
N i car ag ua 82.8
C o l o mb i a 84.4
Jamai ca 95
Ho nd ur as 108
G uyana 123.6
G uat emal a 153
E l S al vad o r 173
P ar ag uay 174.1
P er ú 185
B o l i vi a 230
Hai t í 523

0 100 200 300 400 500 600


Tasas de Mortalidad Materna
en Estados Unidos 1900 -2000
Per 100.000 NV.
900
800
700
HAI
600 VEN
PAN
500 BOL ELS
HON
400 JAM
GUT CUB
NIC
300 PER ECU
ARG
COR
PAR COL
200 MEX CHI
BRA
100 URU.

0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 2000
Preparación obstétrica pobre Partos institucionales 90% Legalización Embarazos ectópicos
Partos domiciliarios Antibióticos, sangre, aborto Embolia pulmonar
Intervenciones inapropiadas Cualificaciones médicas, Planificación Pre-eclampsia
40% septicemia maternal Comités estatales, hospitales familiar
60% Hemorragia /Eclampsia Guías y estándares

CDC 2000
Atención prenatal según área de residencia
Persisten grandes diferencias entre mujeres
en áreas urbanas y áreas rurales

% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales Urbana Rural


100
92
90
83
80
73 74
70 66 66
62
60 56
51
50 46
40
40

30
25 25 23
20

10

Bolivia Rep. Dominicana Guatemala Haití Nicaragua Perú América Latina /


(1998) (1996) (1999) (1994) (1998) (1996) Caribe

Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002


Disparidades en el acceso a la atención
calificada del parto
100 92.4

90
Partos atendidos por personal calificado
80

70 81.6

60

50

40

30
Perú
20 15.1 Bolivia

10 13.3

0
20% más pobre 2° 3° 4° 20% más rica
Quintiles de Ingreso

Fuente: Banco Mundial,1998.


MIRANDO AL PASADO…
La Mortalidad Neonatal cada vez representa
una mayor proporción de la mortalidad
infantil, aportando actualmente 54% de los
decesos en el primer año de vida, con una
tasa de 33 muertes neonatales por cada 1000
nacidos vivos en el Perú (2 006)
La tasa de Mortalidad Neonatal (antes de los 28 días
de vida) fue para la Región de América Latina y
Caribe en el año 2 000 de 15 x 1 000 NV.
El 76% de ella (11,5 x 1 000 NV) se producen antes de
los 7 días de vida y el resto (3,5 x 1 000 >NV) suceden
entre el 7º y el 28º día de vida.
El total de muertes neonatales calculadas por año para
la Región fue de casi 173 000; 132 000 suceden en la
primera semana (muertes neonatales precoces).

http://www.paho.org/spanish/
SITUACION PERINATAL
EN EL PERÚ
Agenda

Principales
problemas de salud
• Alta prevalencia de enfermedades transmisibles y aumento
de las no transmisibles.
• Elevada mortalidad materno – infantil y desnutrición.
• Reducida cobertura de atención: 25% de la población está
excluida.
• Limitado acceso a los medicamentos.
• Financiamiento insuficiente e inequitativo.
• Desorden administrativo y ausencia de rectoría del
Ministerio de Salud en la década pasada.
• Limitada promoción de la participación ciudadana.
Fuente: Lineamientos de Política Sectorial 2002-2012
BRECHA ENTRE EL CONTROL PRE NATAL Y LA ATENCION
DEL PARTO
100

CPN
80

60
PARTO

40

20

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

ATC PRENATAL 28 45 59 57 55 60 68,4 73,9 75,6 77,2


ATC DEL PARTO 12 27 33 41 38 33,3 45 45,6 48 49,5

Fuente: Ministerio de Salud


Situación de la mortalidad fetal y
neonatal
• La tasa de mortalidad perinatal en el Perú,
según ENDES 2000, es de 23.1 x 1000 NV.
• Por cada muerte materna ocurren 12 muertes
perinatales; y se estima que por cada recién
nacido que muere, existe un mortinato (muerte
fetal u óbito).
Algunos datos del año 2 001…
• El 50,76 % (3 260) de las muertes perinatales registradas
correspondieron al periodo fetal, y 49,24 % (3 984) al neonatal
precoz.
• El 74,54 % (2 430) de muertes fetales se produjeron en el
anteparto y el 47,6 % (1 554) en fetos que pesaron 2500 o más
gramos.
• Del total de fetos muertos, el 15,30 % (499) pesaron menos de
1000 gramos.
• El 79,36 % (3 162) de muertes neonatales fueron precoces; es
decir, ocurrieron en la primera semana de vida.
Algunos datos del año 2001…
• El 58,4 % (1 874) de la mortalidad neonatal precoz se
produjo dentro de las primeras 24 horas de vida, así mismo
representó el 47 % del total de muertes neonatales.
• El 44,3 % (1 766) del total recién nacidos pesaron 2500
gramos o más; y el 10,26 % (409) de muertes neonatales
ocurrieron en neonatos que pesaron al nacer menos de 1000
gramos.
Mortalidad Neonatal:
Perú ENDES 2001
Causas de Mortalidad Neonatal 2000
• OMS estima que en los países en desarrollo el 85% de las
muertes neonatales se debe a infecciones que incluyen:
• Neumonía (19%)
• Tétanos (14%)
• Sepsis (7%)
• Otras causas de mortalidad neonatal son:
• Asfixia al nacer (21%)
• Traumas del parto (11%)
• Prematuridad (10%)
• De acuerdo a los registros administrativos (certificados
de defunción), las causas de muerte neonatal más
frecuentes son:
• Trastornos respiratorios específicos del periodo neonatal (en
las zonas rurales el 60% de las muertes neonatales ocurre por
asfixia).
• Retardo del crecimiento intrauterino
• Bajo peso al nacer.
• Sepsis bacteriana del recién nacido.
• Malformaciones congénitas.
CAUSAS DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
(ASFIXIA PERINATAL)

1. Mala atención de la labor de parto, parto y complicaciones


obstétricas:
Duración y complicaciones depende, principalmente, de la capacidad
resolutiva de los servicios de salud. Una larga duración incrementa el
riesgo de mortalidad neonatal. Aquí tienen relevancia las infecciones
intrahospitalarias.
2. BPN y prematuridad ( riesgo de las otras patologías que
se presentan durante la etapa neonatal):
Aunque el uso de corticoides puede disminuir sus consecuencias.
SITUACIÓN EN EL PERÚ EN EL SIGLO
XXI
La mayor parte de
muertes infantiles (38%)
ocurre durante el
periodo perinatal y las
causas principales son:
asfixia, prematuridad e
infecciones.

Esta alta mortalidad neonatal es directamente atribuible a


la baja cobertura de atención del parto en EESS y a la falta
de atención inmediata del RN (incluyendo reanimación del
niño que nace deprimido).
Mortalidad perinatal en AL (2000)
Mortalidad perinatal asociada a la edad gestacional al nacimiento

Tasa de incidencia de mortalidad neonatal precoz según edad gestacional al nacimiento.


Hospital Daniel A. Carrión. Callao, Octubre 1994 - Julio 1995. n = 3899

Muertes Neonatales Tasa de incidencia


Edad Gestacional Número
precoces (x 1000 NV)

Menor de 37 semanas 246 52 211.38

Entre 37-42 semanas 3526 35 9.92

Mayor de 42 semanas 127 1 7.80

PALOMINO Wilder, MURILLO Juan Pablo. Incidencia de Mortalidad Perinatal y Factores Asociados a
Mortalidad Neonatal Precoz en el Hospital Daniel Alcides Carrión del Callao Octubre 1994 - Julio 1995
Estudio Exploratorio. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Vol. 58,
Nº 2 - 1997 . ISSN 1025 - 5583
Factores asociados a mortalidad neonatal precoz
Intervalo de
Factores asociados RR Resultado al 95%
confianza
Edad gestacional <37 semanas> 21.30 13.61-33.32 Significativo
Edad gestacional <42 semanas> 0.79 0.11-5.84 No Significativo
Peso RN de 1,500 g. 123.32 66.44-228.89 Significativo
Peso RN < de 1,500-2,500 g. 11.75 7.27-18.97 Significativo
Ruptura Prematura de Membranas 2.15 1.45-3.20 No Significativo
Cesárea 2.23 1.46-3.40 No Significativo
Parto Presentación podálica 6.42 3.93-10.47 Significativo
Otras presentaciones distócicas 5.88 2.27-15.23 Significativo
Infección urinaria 0.70 0.45-1.09 No Significativo
Ausencia de control prenatal 4.56 1.86-11.20 Significativo
Control prenatal incompleto 5.29 1.92-14.60 Significativo
Primiparidad 1.36 0.91-2.01 No Significativo
Gran multiparidad 2.20 1.05-4.59 No Significativo
Gestante menor de 18 años 1.43 0.84-2.45 No Significativo
Gestante añosa (mayor de 35 años) 1.58 0.90-2.79 No Significativo

PALOMINO Wilder, MURILLO Juan Pablo. Incidencia de Mortalidad Perinatal y Factores Asociados a Mortalidad Neonatal Precoz en el
Hospital Daniel Alcides Carrión del Callao Octubre 1994 - Julio 1995 Estudio Exploratorio. Anales de la Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Vol. 58, Nº 2 - 1997 . ISSN 1025 - 5583
El riesgo atribuible poblacional porcentual según las variables en estudio

se expresa en la Figura Nº 2:

Riesgo Atribuible poblacional porcentual respecto a factores asociados a Mortalidad Perinatal 1. Hospital Daniel A. Carrión. Callao,
Octubre 1994 - Julio 1995

PALOMINO Wilder, MURILLO Juan Pablo. Incidencia de Mortalidad Perinatal y Factores Asociados a Mortalidad Neonatal Precoz en el Hospital
Daniel Alcides Carrión del Callao Octubre 1994 - Julio 1995 Estudio Exploratorio. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Vol. 58, Nº 2 - 1997 . ISSN 1025 - 5583
• La tasa de MPN en el Perú en el año 2000:
• ENDES 23,1 por mil nacimientos
• HOSPITALES 22,9 por mil nacimientos

Factores de riesgo de la ENDES:


• Idioma diferente al castellano (OR=18),
• Corto periodo Intergenésico (OR=4,7),
• Ruralidad (OR=1,5),
• Altitud >3000 msnm (OR=1,7),
• Ocupación agrícola (OR=1,6),
• Baja escolaridad (OR=1,5),
• Parto domiciliario (OR=1,8).
FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD PERINATAL
HOSPITALARIA

TICONA Manuel, HUANCO Diana. Mortalidad Perinatal Hospitalaria en el Perú. Factores de


Riesgo. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2005, 70 (5).
CAUSAS DE LA MORTALIDAD NEONATAL
(OMS)

• Asfixia.
• Síndromes respiratorios.
• Infecciones y malformaciones congénitas

La salud de la madre, la calidad de la atención prenatal y durante el


parto son factores que determinan la mortalidad fetal y neonatal
(1990-2000)

FUENTE: ENDES 2000.


CAUSAS DE MUERTE NEONATAL 2006

Falta Dato Asfixia


21% 24%

Asfixia
Infección
D.Respiratorio
Malformación
Infe cción Otros
Otros 14% Falta Dato
22%

D.Re spiratorio
M alformación 10%
9%

Fuente: OGEI, ESNSSR


Muertes Neonatales Registradas
según Tiempo de Vida del R.N. 2003

8 - 28 d
19.8%

< 24 h
44.7%

1 - 7 d.
35.6%

Total de RN: 5,308


(*) Información preliminar de Enero – Diciembre 2003
Muertes Neonatales Registradas Según Peso 2003

3500 a +
6.6% 500-999
20.7%

1000-1499
15.0%
2500-3499
28.9%

1500-2499
28.9%

Total de RN: 5,308


(*) Información preliminar de Enero – Diciembre 2003
MORTALIDAD PERINATAL
SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTO 2006

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
Hospital

C.S. y P.S.

Domicilio

Otros

Falta Dato
Fuente: OGEI, DGSP
MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN PESO 2006

>3500 - 4000
4% >4000 500 - 1000
12% 500 - 1000 >1000 - 1500
17%
>3000 - 3500 >1500 - 2000
10%
>2000 - 2500
>1000 - 1500
14% >2500 - 3000
>3000 - 3500
>1500 -
2000 >3500 - 4000
>2500 - 3000
17% 14% >4000

>2000 - 2500
12%

FUENTE: OGEI, ESNSSR


La mortalidad neonatal es
elevada en medios rurales y
se ha reducido POCO en los últimos
años, a diferencia de otras causas
de mortalidad infantil, debido a escasa
intervenciones desarrolladas con este
propósito especifico.
10 Primeras Causas de Muerte en < 28 días - Perú 2000

Fuente: Elaboración propia OEASIST / OGE / MINSA


10 Primeras Causas de Muerte en < 1 año- Perú 2000

Fuente: Elaboración propia OEASIST / OGE / MINSA


TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
HOSPITALES LIMA – 2 006
HOSPITALES NACIDOS VIVOS FALLECIDOS TMN x 1000 r.n.v
INST. MAT. PERINATAL 16640 286 11.6
HOSPITAL H. UNANUE 9377 119 12.7
HOSPITAL A. M. A. 7303 109 14.7
HOSPITAL REBAGLIATTI 7262 79 9.2
HOSPITAL SAN BARTOL. 6921 65 9.5
HOSPITAL D. A. CARRION 6835 51 8.9
HOSPITAL S. BERNALES 6142 103 16.8
HOSPITAL SABOGAL 4657 31 5.6
HOSPITAL C. HEREDIA 4454 45 8.5
HOSPITAL SANTA ROSA 3748 16 4
HOSPITAL DOS DE MAYO 3250 35 9.2
HOSPITAL ARZ. LOAYZA 3216 34 11.2
HOSPITAL ALMENARA 2506 56 20.2
HOSPITAL SAN. FF. POLIC 1041 4 3.8
HOSP. MARINA GUERRA 721 3 4.2
TOTAL 84073 1036 12.32
Región de América Latina y Caribe Latino (2000)

Nacidos Nª Muerte Nª Muerte Tasa de Nª Muerte


Tasa MNP * Tasa MNT*
REGIONES vivos Neonatal Neonatal MNG * Neonatal
1.000 N.V. 1000 N.V.
(miles) Precoz Tardía 1.000 N.V. Global

Caribe Latino 584 16 9.397 6 3.364 22 12.761


Centro
América 1.092 12 13.048 5 5.334 17 18.382

Área Andina 2.754 12 33.370 3 9.249 15 42.619

Cono Sur 1.237 7 8.740 3 3.324 10 12.064


Brasil 3.474 12 41.688 3 10.422 15 52.110
México 2.324 11 25.564 4 9.296 15 34.860
TOTAL 11.465 11.5 131.807 3.6 40.989 15 172.796

* MNP = Mortalidad Neonatal Precoz. MNT = Mortalidad Neonatal Tardía. MNG = Mortalidad Neonatal Global.

http://www.paho.org/spanish/
PREVENCION : QUÉ HACER

• Preconcepción: suplementación ácido fólico.


• Prenatal: CPN adecuados, inmunización con toxoide tetánico,
prevención de la preeclampsia y eclampsia con suplementación
de calcio, detección y tratamiento de la bacteriuria
asintomática.
• Intraparto: ATB en RPM, corticoides en trabajo de parto
prematuro, detección y manejo de presentación podálica
(cesárea), acompañamiento y monitoreo en el trabajo de parto
(incluyendo el uso del partograma).
• Postnatal: reanimación del RN deprimido, uso surfactante en
EMH, ventilación mecánica (UCIN), lactancia materna,
prevención y manejo de la hipotermia, atención de madre
canguro, manejo en la comunidad de casos de neumonía.
SITUACIÓN EN LA
REGIÓN:
UCIN DEL HOSPITAL NACIONAL
RAMIRO PRIALÉ - ESSALUD
Nacidos vivos en HNRPP

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria – HNRPP.


MORTALIDAD NEONATAL – SERV. NEO- HNRPP

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria – HNRPP.


Mortalidad neonatal global: x 1000 NV

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria / HNRPP. ENDES 2012 / INEI. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2013 / OMS.
UCIN HNRPP (2016) TOTAL
EGRESOS 152
ESTANCIAS 1491
PACIENTE DIA 1566
DIAS-CAMA DISPONIBLE 1689
DIAS-CAMA DESOCUPADAS 123
DOTACION DE CAMAS 4.58
PROMEDIO DE ESTANCIA 9.8
RENDIMIENTO CAMA 4.7
PORCENTAJE DE OCUPACION 93%
INTERVALO DE SUSTITUCION 0.8
TOTAL DE MUERTES NEONATALES BRUTAS 25
TOTAL FALLECIDOS < 7 DIAS DE VIDA 14
TOTAL FALLECIDOS ≥ 7 DIAS DE VIDA 11
NACIDOS VIVOS EN CAS 2,670
TOTAL OBITOS ≥ 1 KG. 18
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (x 1000 NV) 5.24
TASA DE MORTALIDAD NEONATAL GLOBAL (x 1000 NV) 9.36
Perfil epidemiológico UCIN HNRPP: 2016
Nro CIE-10 Diagnostico Casos % % Acum
1 P36.9 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA 48 33% 33%
2 P22.9 DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA 24 16% 49%
3 P22.0 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 15 10% 60%
4 P22.1 TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO 7 5% 64%
5 P91.4 DEPRESION CEREBRAL NEONATAL 5 3% 68%
6 P07.3 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO 4 3% 71%
7 Q42.3 AUSENCIA, ATRESIA Y ESTENOSIS CONGENITA DEL ANO, SIN FISTULA 4 3% 73%
8 P23.9 NEUMONIA CONGENITA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 3 2% 75%
9 P24.0 ASPIRACION NEONATAL DE MECONIO 2 1% 77%
10 P21.0 ASFIXIA DEL NACIMIENTO, SEVERA 2 1% 78%
Total general 146 100%

Fuente: Sistema de Gestión Hospitalaria – HNRPP.


TASAS X 1000 NV 2012 2013 2014 2015 *
Indice de Bajo Pes o 7.21 8.91 8.11 9.64 **
Indice BP Pretérm ino 4.79 5.82 5.17 6.17 **
Indice BP a térm ino 2.42 3.09 2.94 3.47 **
*Proyección con datos del 1° cuatrimestre

10
2012
8
6
2013

4 2014

2 2015

0
Indic e de B ajo Indic e B P Indic e B P a t érm ino
P es o P ret érm ino

TASAS X 1000 NV 2012 2013 2014 2015 *


T. m ortal. neonatal precoz (x 1000 NV) 3.85 6.93 7.09 6.92 ***
T. m ortal. neonatal global (x 1000 NV) 4.71 10.00 11.19 12.85 ***
T. m ortal. perinatal (x 1000 NV) 11.56 12.31 13.81 12.85 ***
*Proyección con datos del 1° cuatrimestre

14
12
10
2012
8
2013
6
4 2014
2 2015
0
T. mo rt al. neo nat al T. mo rt al. neo nat al T. mo rt al. p erinat al (x
p reco z (x 10 0 0 NV ) g lo b al (x 10 0 0 NV ) 10 0 0 NV )

** Datos obte nidos de l Sis te m a de V igilancia Pe r inatal Ins titucional


*** Datos obte nidos de SGH /Oficina de Es tadís tica de l HNRPP
DISTRIBUCIÓN DE MORTALIDAD/SOBREVIDA SEGÚN PESO AL NACER
DE LOS RECIÉN NACIDOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL
HNRPP (2009-2012)
DISTRIBUCIÓN DE LA MORTALIDAD NEONATAL EN LOS RN CON PESO
≤ 1500 G EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HNRPP (2009-2012)
CAUSAS DE MUERTE DE LOS RECIÉN NACIDOS CON PESO ≤ 1500 G
EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HNRPP (2009-2012)

CAUSA DE MUERTE n %
Inmadurez extrema 7 30.43
Sepsis Precoz 5 21.73
Enfermedad de membrana hialina 3 13.04
Sepsis Tardía 2 8.70
Coagulación intravascular diseminada 2 8.70
Hemorragia intraventricular 2 8.70
Hipoplasia pulmonar 1 4.35
Malformación congénita múltiple 1 4.35
TOTAL 23 100.00
PESO Y EDAD AL EGRESO DE LOS RN SOBREVIVIENTES AL ALTA CON PESO ≤
1500 G EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HNRPP, PERIODO 2009-2012

VARIABLES PROMEDIO DES. EST. RANGO


PESO (gramos) 2103.73 275.66 1380 - 2820

EDAD CRONOLÓGICA: días 45.27 19.68 16 - 91

EDAD CORREGIDA: semanas 39.42 2.49 35.7 - 48


Paulo Coelho

Cuando quieres realmente una cosa, todo el


Universo conspira para ayudarte a conseguirla.

Sólo una cosa vuelve un sueño imposible: el miedo a fracasar.


MUCHAS GRACIAS

FIN

Gracias.