Arsy Mira Pertiwi

Dita Nurhapsari
Identitas
 Nama : Tn S
 Umur : 43 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Status : menikah
 Alamat : Dalum, Kec.Taliwang, Sumbawa
 Masuk RS : 20 April 2018
 Rekam medis : 143442
Anamnesis
 Autoanamnesa
 Keluhan Utama: nyeri pinggang kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan.
Nyeri pinggang kanan dirasakan sejak beberapa bulan lalu.
Nyeri dirasakan seperti tajam dan hilang timbul. Nyeri
dirasakan memberat saat duduk lama dan berdiri dan
mengilang dengan istirahat.
 Nyeri pinggang disertai kencing menetes (+). Pancaran
lemah (-). Nyeri saat kencing disangkal. Kencing darah (-).
Demam (-). Riwayat keluar batu saat kencing (+). Mual (+)
muntah disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Keluhan serupa (+) dan saat ini keluhan bertambah
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes melitus (+)
 Riwayat trauma (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa (-)
 Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-)

 Riwayat Kebiasaan
 Kebiasaan minum yang kurang (+)
 Mengkonsumsi kopi tidak rutin
 Merokok (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 Status generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4V5M6)
 Vital sign :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 70x/menit, reguler, isi cukup
 Suhu : 36,5 ºC
 Frek. Napas : 20x/menit
 Pemeriksaan kepala dan leher : Konjunctiva anemis(-/-), sklera tidak
ikterik, pupil isokhor diameter 3 mm
 Pemeriksaan thoraks : Dalam Batas Normal (DBN)
 Pemeriksaan abdomen : status lokalis
 Pemeriksaan ekstremitas : DBN
 Pemeriksaan kelenjar limfe : DBN
 Pemeriksaan genitourinarius : DBN
 Pemeriksaan rektal toucher : Tonus sphingter ani
baik, massa (-), mukosa licin, Prostat
 permukaan rata, nodul (-), simetris, sulcus
interlobularis (-),
 Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-)
 STATUS LOKALIS
 Pemeriksaan abdomen :
 Inspeksi: distensi (-), jejas (-)
 Auskultasi: bising usus (+) normal
 Perkusi : redup di suprapubic (+), timpani (+)
 Palpasi : teraba kandung kemih penuh, nyeri tekan
supra pubik (+)
 Status Urologikus
 Regio Flank/CVA kanan kiri
 Tanda radang (-) (-)
 Ballotement (-) (-)
 Nyeri tekan (-) (-)
 Nyeri ketok (+) (-)
 Massa (-) (-)
 Jaringan parut/ bekas operasi (-) (-)

 Suprapubis
 Inspeksi : Buli- buli tampak membengkak
 Palpasi : Buli penuh, nyeri tekan (+), Massa (-)

 Genetalia Eksterna
 Penis
 Kulit normal , MUE (+) di glans penis, kateter (-)
 Scrotum
 Kulit normal, testis (+/+) konsistensi kenyal.

 Diagnosis kerja
 Nefrolitiasis dekstra
 Pemeriksaan anjuran:
 Darah lengkap
 Kimia darah
 USG abdomen
 CT Scan abdomen

 Pemeriksaan Penunjang (06-04-2018)
 Darah rutin:
 Hb : 12,5 g/dl
 Ht : 37 %
 Leukosit : 8390/mm3
 Trombosit : 258.000/mm3
 Kimia darah : (06-04-2018)
 CRS: 1,0 mg/dl
 AST: 10 IU/L
 ALT: 15 IU/L
 Ureum: 26 mg/dl

 Glukosa: 105 mg/dl (25-04-2018)

 Terapi : Rencana nefrolitotomi dekstra
 Prognosis: Dubia ad bonam