LAPORAN JAGA

MINGGU, 25 Februari 2018

Aulia Hajar Muthea, S.Ked
Identitas Pasien

• Nama : Junaidi bin Nawawi

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 62 tahun
• Alamat : Pemulutan, Palembang
Anamnesis

• Keluhan utama :
sesak sejak 7 hari SMRS
• Riwayat Perjalanan Penyakit

± 7 hr SMRS, pasien mengeluh timbul sesak, sesak tanpa

mengi dipengaruhi aktivitas, tidak dipengaruhi cuaca
dan emosi. Sesak berkurang dengan istirahat dan posisi
duduk. Saat malam terbangun karena sesak (+), batuk (-
), nyeri dada (-), demam (-), nyeri perut (-), mual (+),
muntah (-), nafsu makan menurun, BAB dan BAK biasa.
Kedua kaki sembab (-). Pasien berobat ke RS Siti
Khadijah dikatakan ada cairan di paru-paru, pasien
dikeluarkan cairan ±500 cc warna kuning. Dirawat
selama 10 hari, dicurigai terdapat tumor, pasien lalu
dirujuk ke Palembang untuk penanganan lebih lanjut.
• Riwayat Penyakit Dahulu
R/ Hipertensi (-)
R/ TB paru (-)
R/ sakit jantung (-)
R/ ashma (-)
• Riwayat Penyakit dalam Keluarga
R/ Keluhan yang sama disangkal
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah: 110/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Pernafasan : 24x/ menit
• Temperature : 36,8°C
• SpO2 : 98%
• Keadaan Spesifik

Kepala
Mata: Konjungtiva anemis(-/-), sklera, ikterik (-/-)
Mulut : kering (+)
Leher : JVP (5-2) CmH2O,
Cor : I : Ictus cordis tak terlihat
P : Ictus cordis tak terlihat
P : Batas atas jantung:ICS II LMC
sinistra
Batas kanan jantung:Linea sternalis
Batas kiri jantung:sulit dinilai
A: BJ1-II normal, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo
I : Statis dinamis kiri tertinggal
P : redup di hemitoraks kiri
P : stemfremitus menurun di hemotoraks kiri
A : Vesikuler menurun hemitoraks sinistra , ronkhi (+/+)
basah halus paru, wheezing (-/-)
• Abdomen
I : datar
A : Bising usus (+) normal
P : timpani
P : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
• Ekstremitas : akral hangat
• Edema pretibial (-)
Pemeriksaan Penunjang

• EKG
• Rontgen
Diagnosa

Diagnosa sementara:
Efusi pleura
Diagnosa Banding

• Emfisema paru
• Emboli pulmonal
Rencana Pemeriksaan

• Apusan darah tepi

• Rontgen thorax AP
• CT scan thorax
• Biopsi Paru
Penatalaksanaan

• Non Farmakologi
- Istirahat
- edukasi

Farmakologi
• IVFD Nacl 0,9 gtt XX
• Inj. Ceftriakson 2x/gr (IV)
• Inj. Azitromisin 1x500 mg (IV)
• Inj. Omeprazole 1x40 mg( (IV)
• Sucralfat syr 3x15 ml
• Quo at vitam : Dubia
• Quo at functionam : Dubia
• Quo at sanationam : Dubia