LAPORAN JAGA

Minggu, 18 Maret 2018

Identitas Pasien
 Nama : Tn. STH
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 52 tahun
 Alamat : Banyuasin
 Pekerjaan : Petani
 MRS tanggal : 1 Maret 2018
Anamnesis (alloanamnesis)
 Keluhan utama :
Sesak bertambah hebat sejak 1 hari
SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 8 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk berdahak
warna kuning, keringat malam (-), penurunan berat
badan (+) dirasakan dari celana pasien yang
longgar. BAK dan BAB biasa. Pasien hanya berobat
ke bidan.
± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh sesak tanpa
dipengaruhi waktu, aktivitas, cuaca, dan emosi.
Sesak disertai nyeri dada kanan atas, nyeri tidak
menjalar. Sesak juga disertai batuk, batuk berdahak
warna putih, terkadang berwarna merah segar.
Pasien merupakan perokok aktif sejak ±30 tahun
dan sebanyak ±1 bungkus/hari. Pasien berobat ke
RS A.K. Gani kemudian pasien dirujuk ke RSMH.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat minum obat TB disangkal
Riwayat merokok (+)
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
disangkal
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah: 120/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit isi dan tegangan cukup
 Pernafasan : 24x/ menit teratur pola
abdominotorakal
 Temperature : 36,2°C
 SpO2 : 98%
 Keadaan Spesifik

Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-)
Leher : JVP (5+2) CmH2O, pembesaran
KGB (-)
Cor : I : Ictus cordis tak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS III LS sinistra
Batas kanan jantung ICS IV LS dextra
Batas kiri jantung ICS V LMC sinistra
A: BJ1-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan<kiri
P : Stem fremitus kanan<kiri
P : pekak pada ICS II-III paru kanan.
Lapangan paru kiri sonor.
A : vesikuler paru kanan (+) menurun,
wheezing paru kanan (+). Paru kiri
normal.
Abdomen
I : cembung
P : tegang, nyeri tekan epigastrium(+), hepar
dan lien tidak teraba
P : timpani
A : Bising usus normal

Ekstremitas : akral hangat

Palmar pucat (+)
Edema pretibial (-)
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
 Rontgen thorax
 Pemeriksaan hematologi 27 Februari 2018
 Hb : 10,7 g/dL
 RBC : 4,5*
 Leukosit: 18*
 Ht : 36%
 Trombosit: 374.000
 RDW-CV : 20,70%
 Diff. Count: 0/0/89/5/6
Diagnosa
Diagnosa sementara:
Tumor Paru
Diagnosis banding
TB paru
Rencana Pemeriksaan
 Sputum BTA
 Sitologi sputum
 Sitologi cairan pleura
Penatalaksanaan
 Non Farmakologi
Istirahat, edukasi, WSD

Farmakologi
- Asam folat 3x1 PO
- Neurodex 1x1 PO
- PCT 500 PO
 Quo at vitam : Dubia ad bonam
 Quo at functionam : Dubia ad malam
 Quo at sanationam : Dubia ad malam