LAPORAN JAGA

Kamis, 7 Maret 2018

Aulia Hajar Muthea, S.Ked
Identitas Pasien
 Nama : Ny Msy
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 69 tahun
 Alamat : Ilir Timur II
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 MRS tanggal : 7 Maret 2018
Anamnesis
 Keluhan utama :
Lemas yang bertambah sejak 7 hari
SMRS.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 minggu SMRS, pasien semopoyongan,

lemas, lemas (+), demam(-) mimisan (-),
gusi berdarah (-), sesak (+), dipengaruhi
aktivitas (+), berkurang dengan istirahat,
mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
semutan selutuh tubuh (+). BAK dan BAB
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (-).
Riwayat hipertenti (+)
Riwayat stroke ringan
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah: 100/70 mmHg
 Nadi : 61x/menit isi dan tegangan cukup
 Pernafasan : 22x/ menit teratur pola
abdominotorakal
 Temperature : 36,6°C
 SpO2 : 99%
 Keadaan Spesifik

Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran
KGB (-)
Cor : I : Ictus cordis tak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS
P : Batas atas jantung ICS II lMC sinistra
Batas kanan jantung ICS V LS dextra
Batas kiri jantung ICS VI LMC sinistra
A: BJ1-II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan dan kiri sama
P : Stem fremitus sama dengan kiri
P : Lapangan paru kiri sonor. Lapangan paru
kanan sonor.
A : Paru kiri dan kanan vesikuler normal.
Abdomen
I : datar
P : lemas, nyeri tekan (-), hepar membesar 2
jari di bawah arcus costae tepi licin
P : Shifting dullnes (-)
A : Bising usus normal
 Ekstremitas : akral hangat
 Palmar pucat (+)
Edema pretibial (-)
Pemeriksaan Penunjang
 Patologi anatomi
Diagnosa
Diagnosa sementara:
dyspepsia
Rencana Pemeriksaan
 Darah lengkap, kimia darah, urinalysis
Penatalaksanaan
 Non Farmakologi
Istirahat

Farmakologi
- IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
- Omeprazole 1x40 g
- Asam folat 3x1 gr
- Neurodex 1x1 gr
- Ordansetron 3x8 gr
 Quo at vitam : Dubia ad bonam
 Quo at functionam : Dubia ad bonam
 Quo at sanationam : Dubia ad bonam