Anda di halaman 1dari 11

Rara Nabelo

N111 17 033
I. Identitas

Nama : Ny. M
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. Buangisi
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan: 4/12/2017
Ruangan : Seroja
II. Anamnesis
Keluhan utama : Lemas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
Lemas yang di rsakan ± 2 minggu SMRS. Pasien merasakan
mudah lelah serta tidak bersemangat. Rasa lemas disertai
dengan rasa haus terus menerus, keram pada tangan dan
kaki serta penurunan berat badan yang derastis. Pasien
mengatakkan dalam waktu 3 bulan penurunan berat badan
yang terjadi sebanyak 12 kg. sebelum kerumah sakit pasien
rutin memeriksakan gula darahnya ke puskesmas dimana di
dapatkan hasil yang cukup tinggi. Kemudian saat pasien
kedokter didapatkan hasil pemeriksaan gula darah menurun
sehinggga pasien tidak mendapatkan terapi dari dokter.
Pasien juga mengeluhkan BAB yang agak keras dan berwarna
agak kehitaman. BAK sering mual (-), Muntah (-), demam (-),
sakit kepala (-). Pasien juga mengeluhan sering keluar darah
pada alat kelaminnya.

Riwayat penyakit terdahulu : Menderita DM sejak 2016


Riwayat penyakt dalam keluarga : DM (+)
III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
SP: composmentis BB: 34 Kg TB cm IMT:

Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
Pernapasan : 96kali/menit
Nadi : 20 kali/menit
Suhu : 36,7ºC
Kepala:
Wajah : sometris
Deformitas : tidak ada
Bentuk : normocephal

Mata
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : isokor
Mulut : simetris, sianosis (-)
Leher :
Kelenjar GB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada peningkatan
Massa lain : tidak ada

Dada:
Paru – paru :
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi: vesicular (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)

Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS V linea midclavicula dextra
Batas kiri : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler
Perut :
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : peristaltik meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)
Anggota gerak
Atas : akral hangat
Bawah : akral hangat

Pemeriksaan khusus:
-
IV. Resume
Pasien perempuan umr 47 tahun MRS dengan
keluhan general weeknes yang dirasakan ±2
minggu SMRS. Pasien merasakan fatigue dan
nyeri neuropatik pada kedua ekstrimitas baik
atas maupun bawah. Pasien mengalami
penurunan berat badan yang progresif diertai
polidipsi. Pasien memiliki kadar gula yang tidak
terkontrol. Pasien juga pernah didiagnosis
mioma 2 tahun lalu. Pasien juga sering
mengalami perdarahan pervaginam.
Tanda vital TD: 120/70 mmHg, N : 96 x/menit,
R : 20x/menit, S: 36,7ºC
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan auskultasi
thorax vesicular (+/+), Rh (+/+),
V. Diagnosis kerja
DM tipe 2

VI. Diagnosis Banding

VII. Usulan pemeriksaan penunjang


- Darah Rutin
- GDS
VIII. Penatalaksanaan

Medikamentosa :
IVFD RL 20 tpm
Insulin novorapid 6-6-6

IX. Hasil pemeriksaan penunjang


Lab :
HB : 10,5g/dl
RBC :5,2x 106/mm
WBC :8,2x 10 3/mm 3
MCH : 20,2 pg
MCV : 68

GDS : 404 mg/dl


Urea : 4,6 mg/dl
X. Diagnosis akhir
DM tipe 2 + Tb Paru

XI. Prognosis
Qou et vitam :Dubia et bonam

Qou et Sanationam : Dubia et bonam

Qou et functionam: Dubia et bonam