Anda di halaman 1dari 11

I.

Identitas

Nama : Tn. I
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : petani
Alamat : Ds. Beropan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Hindu
Tanggal pemeriksaan: 4/11/2017
Ruangan : Flamboyan
II. Anamnesis
Keluhan utama : Pusing
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
pusing dirasakan sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Pusing di rasakan
berputar disertai dengan penglihatan
kabur. Pasien juga mengeluhkan mual (+),
Muntah (+), Batuk (-) BAB (+) berwarna
hitam sejak 2 minggu yang lalu, BAK lancar

Riwayat penyakit terdahulu : -


Riwayat penyakt dalam keluarga : -
III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
SP: composmentis BB: 58 Kg TB 160 cm
IMT: 22, 65

Vital sign :
TD : 100/70 mmHg
Pernapasan : 22 kali/menit
Nadi : 85 kali/menit
Suhu : 36ºC
Kepala:
Wajah : sometris
Deformitas : tidak ada
Bentuk : normocephal

Mata
Konjungtiva : anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : isokor
Mulut : simetris, sianosis (-)
Leher :
Kelenjar GB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada peningkatan
Massa lain : tidak ada

Dada:
Paru – paru :
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi: vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS V linea midclavicula dextra
Batas kiri : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni reguler
Perut :
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : peristaltik meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan + di daerah epigastrium

Anggota gerak
Atas : akral hangat
Bawah : akral hangat

Pemeriksaan khusus:
-
IV. Resume
Pasien laki – laki61 tahun masuk rumahsakit
dengan keluhan pusing yang di rasakan
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
disertai dengan penglhatan kabur, vomitus
(+), muntah (+), demam (-), batuk (-) BAK
lancar, BAB melena sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Tanda vital TD: 100/70 mmHg, N : 85
x/menit, R : 22 x/menit, S: 36ºC
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
konjungtiva anemis (+/+) dan nyeri tekan
pada area epigastrium.
V. Diagnosis kerja
Melena et causa ulkus peptikum

VI. Diagnosis Banding


Gastritis

VII. Usulan pemeriksaan penunjang


- Darah Rutin
- USG abdomen
VIII. Penatalaksanaan

Medikamentosa :
Ciprofloxacin
Omeprazole iv/12 jam
Sulcralfat syrup 3 x 1
Transfusi PRC 1 bag

IX. Hasil pemeriksaan penunjang


Lab :
HB : 5, 3 g/dl
RBC 2, 13 x 106/mm
HCT : 17, 5 %
PLT : 4, 8 x 10 3 /mm3
WBC 4, 6 x 10 3/mm 3
X. Diagnosis akhir
Anemia et causa gastritis

XI. Prognosis
Dubia et bonam